在宅時医学総合管理料とは、在宅療養中の患者さんの全身状態を総合的に管理することを評価する診療報酬です。患者さんの同意を得て、計画的な医学管理の下に定期的な訪問診療を行っている場合に算定されます。
Ｃ００２ 在宅時医学総合管理料（月１回）１
在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院であって別に厚生労働大臣が定めるものの場合
イ 病床を有する場合
（１） 別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月２回以上訪問診療を行っている場合
① 単一建物診療患者が１人の場合 5385点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 4485点
③ 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 2865点
④ 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 2400点
⑤ ①から④まで以外の場合 2110点
（２） 月２回以上訪問診療を行っている場合（（１）の場合を除く。）
① 単一建物診療患者が１人の場合 4485点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 2385点
③ 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 1185点
④ 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 1065点
⑤ ①から④まで以外の場合 905点
（３） 月２回以上訪問診療等を行っている場合であって、うち１回以上情報通信機器を用いた診療を行っている場合（（１）及び（２）の場合を除く。）
① 単一建物診療患者が１人の場合 3014点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 1670点
③ 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 865点
④ 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 780点
⑤ ①から④まで以外の場合 660点
（４） 月１回訪問診療を行っている場合
① 単一建物診療患者が１人の場合 2745点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 1485点
③ 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 765点
④ 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 670点
⑤ ①から④まで以外の場合 575点
（５） 月１回訪問診療等を行っている場合であって、２月に１回に限り情報通信機器を用いた診療を行っている場合
① 単一建物診療患者が１人の場合 1500点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 828点
③ 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 425点
④ 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 373点
⑤ ①から④まで以外の場合 317点
ロ 病床を有しない場合
（１） 別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月２回以上訪問診療を行っている場合
① 単一建物診療患者が１人の場合 4985点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 4125点
③ 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 2625点
④ 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 2205点
⑤ ①から④まで以外の場合 1935点
（２） 月２回以上訪問診療を行っている場合（（１）の場合を除く。）
① 単一建物診療患者が１人の場合 4085点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 2185点
③ 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 1085点
④ 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 970点
⑤ ①から④まで以外の場合 825点
（３） 月２回以上訪問診療等を行っている場合であって、うち１回以上情報通信機器を用いた診療を行っている場合（（１）及び（２）の場合を除く。）
① 単一建物診療患者が１人の場合 2774点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 1550点
③ 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 805点
④ 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 720点
⑤ ①から④まで以外の場合 611点
（４） 月１回訪問診療を行っている場合
① 単一建物診療患者が１人の場合 2505点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 1365点
③ 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 705点
④ 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 615点
⑤ ①から④まで以外の場合 525点
（５） 月１回訪問診療等を行っている場合であって、２月に１回に限り情報通信機器を用いた診療を行っている場合
① 単一建物診療患者が１人の場合 1380点
② 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 768点
③ 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 395点
④ 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 344点
⑤ ①から④まで以外の場合 292点
２ 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院（１に規定するものを除く。）の場合
イ 別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月２回以上訪問診療を行っている場合
（１） 単一建物診療患者が１人の場合 4585点
（２） 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 3765点
（３） 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 2385点
（4） 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 2010点
（5） （１）から（4）まで以外の場合 1765点
ロ 月２回以上訪問診療を行っている場合（イの場合を除く。）
（１） 単一建物診療患者が１人の場合 3685点
（２） 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 1985点
（３） 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 985点
（4） 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 875点
（5） （１）から（4）まで以外の場合 745点
ハ 月２回以上訪問診療等を行っている場合であって、うち１回以上情報通信機器を用いた診療を行っている場合（イ及びロの場合を除く。）
（１） 単一建物診療患者が１人の場合 2554点
（２） 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 1450点
（３） 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 765点
（4） 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 679点
（5） （１）から（4）まで以外の場合 578点
ニ 月１回訪問診療を行っている場合
（１） 単一建物診療患者が１人の場合 2285点
（２） 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 1265点
（３） 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 665点
（4） 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 570点
（5） （１）から（4）まで以外の場合 490点
ホ 月１回訪問診療等を行っている場合であって、２月に１回に限り情報通信機器を用いた診療を行っている場合
（１） 単一建物診療患者が１人の場合 1270点
（２） 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 718点
（３） 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 375点
（4） 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 321点
（5） （１）から（4）まで以外の場合 275点
３ １及び２に掲げるもの以外の場合
イ 別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月に２回以上訪問診療を行っている場合
（１） 単一建物診療患者が１人の場合 3435点
（２） 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 2820点
（３） 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 1785点
（4） 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 1500点
（5） （１）から（4）まで以外の場合 1315点
ロ 月２回以上訪問診療を行っている場合（イの場合を除く。）
（１） 単一建物診療患者が１人の場合 2735点
（２） 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 1460点
（３） 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 735点
（4） 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 655点
（5） （１）から（4）まで以外の場合 555点
ハ 月２回以上訪問診療等を行っている場合であって、うち１回以上情報通信機器を用いた診療を行っている場合（イ及びロの場合を除く。）
（１） 単一建物診療患者が１人の場合 2014点
（２） 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 1165点
（３） 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 645点
（4） 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 573点
（5） （１）から（4）まで以外の場合 487点
ニ 月１回訪問診療を行っている場合
（１） 単一建物診療患者が１人の場合 1745点
（２） 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 980点
（３） 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 545点
（4） 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 455点
（5） （１）から（4）まで以外の場合 395点
ホ 月１回訪問診療等を行っている場合であって、２月に１回に限り情報通信機器を用いた診療を行っている場合
（１） 単一建物診療患者が１人の場合 1000点
（２） 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 575点
（３） 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 315点
（4） 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 264点
（5） （１）から（4）まで以外の場合 225点
厚生労働大臣が定める状態の患者について
別表第８の２ 在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料に規定する別に厚生労働大臣が定める状態の患者
１．次に掲げる疾患に罹患している患者
- 末期の悪性腫瘍
- スモン
- 難病の患者に対する医療等に関する法律等に関する法律第５条第１項目に規定する師弟難病
- 後天性免疫不全症候群
- 脊髄損傷
- 真皮を越える褥瘡
２．次に掲げる状態の患者
- 在宅自己連続携行式腹膜灌流を行っている状態
- 在宅血液透析を行っている状態
- 在宅酸素療法を行っている状態
- 在宅中心静脈栄養法を行っている状態
- 在宅成分栄養経管栄養法を行っている状態
- 在宅自己導尿を行っている状態
- 在宅人工呼吸を行っている状態
- 植込型脳・脊髄刺激装置による疼痛管理を行っている状態
- 肺高血圧症であって、プロスタグランジンI2製剤を投与されている状態
- 気管支切開を行っている状態
- 気管カニューレを使用している状態
- ドレーンチューブまたは留置カテーテルを使用している状態
- 人工肛門または人工膀胱を設置している状態
2024年 診療報酬改定について
2024年度の診療報酬改定では、在宅時医学総合管理料の算定における評価が次のように見直されました。
- 単一建物診療患者の数が10人以上19人以下、20人以上49人以下、50人以上の場合の評価が新設されました。
- 処方箋料の再編に伴い、評価が見直されました。
- 訪問診療の算定回数が多い医療機関では、在宅時医学総合管理料が減算されます。単一建物診療患者の数が10人以上で、直近3月間の訪問診療回数が2,100回以上の場合は、100分の60に相当する点数の算定になります。
在宅時医学総合管理料の算定要件
注１ 在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して、当該患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に定期的な訪問診療を行っている場合に、訪問回数及び単一建物診療患者の人数に従い、所定点数を月１回に限り算定する。
注２ 注１において、処方箋を交付しない場合は、300点を所定点数に加算する。
注３ 在宅時医学総合管理料を算定すべき医学管理を行った場合においては、別に厚生労働大臣が定める診療に係る費用及び投薬の費用は、所定点数に含まれるものとする。
注４ 在宅医療に移行後、当該点数を算定した日の属する月から起算して３月以内の期間、月１回に限り、在宅移行早期加算として、100点を所定点数に加算する。ただし、在宅医療に移行後、１年を経過した患者については算定しない。
注５ 在宅時医学総合管理料を算定すべき医学管理に関し特別な管理を必要とする患者（別に厚生労働大臣が定める状態等にあるものに限る。）に対して、１月に４回以上の往診又は訪問診療を行った場合には、患者１人につき１回に限り、頻回訪問加算として、次に掲げる点数を所定点数に加算する。
イ 初回の場合 800点
ロ ２回目以降の場合 300点
注６ 施設入居時等医学総合管理料を算定している患者については算定しない。
注７ 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合するものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関が行った場合は、当該基準に掲げる区分に従い、次に掲げる点数を、それぞれ更に所定点数に加算する。
イ 在宅緩和ケア充実診療所・病院加算
（１） 単一建物診療患者が１人の場合 400点
（２） 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 200点
（３） 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 100点
（4） 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 85点
（5） （１）から（4）まで以外の場合 75点
ロ 在宅療養実績加算１
（１） 単一建物診療患者が１人の場合 300点
（２） 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 150点
（３） 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 75点
（4） 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 63点
（5） （１）から（4）まで以外の場合 56点
ハ 在宅療養実績加算２
（１） 単一建物診療患者が１人の場合 200点
（２） 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合 100点
（３） 単一建物診療患者が10人以上19人以下の場合 50点
（4） 単一建物診療患者が20人以上49人以下の場合 43点
（5） （１）から（4）まで以外の場合 38点
注８ ３について、別に厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合には、それぞれ所定点数の100分の80に相当する点数を算定する。
注９ ３を算定する患者であって継続的に診療を行っているものに対して、保険医療機関が、当該患者の同意を得て、当該保険医療機関において又は他の保険医療機関等との連携により、常時往診を行う体制等を確保した上で訪問診療を行った場合に、当該体制等に応じて、次に掲げる点数を所定点数に加算する。
イ 在宅療養移行加算１ 316点
ロ 在宅療養移行加算２ 216点
ハ 在宅療養移行加算３ 216点
ニ 在宅療養移行加算４ 116点
注10 １のイの（２）から（５）まで、１のロの（２）から（５）まで、２のロからホまで及び３のロからホまでについて、別に厚生労働大臣が定める状態の患者については、包括的支援加算として、150点を所定点数に加算する。
注11 通院・在宅精神療法を算定している患者であって、在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の１を算定しているものについては、別に厚生労働大臣が定める状態の患者に限り、算定できるものとする。
注12 １のイの（３）及び（５）、１のロの（３）及び（５）、２のハ及びホ並びに３のハ及びホについては、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において行われる場合に限り算定する。
注13 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、当該保険医療機関における診療報酬の請求状況、診療の内容に関するデータを継続して厚生労働省に提出している場合は、在宅データ提出加算として、50点を所定点数に加算する。
注14 １のイの（１）の③から⑤まで、１のイの（２）の③から⑤まで、１のイの（３）の③から⑤まで、１のイの（４）の③から⑤まで、１のイの（５）の③から⑤まで、１のロの（１）の③から⑤まで、１のロの（２）の③から⑤まで、１のロの（３）の③から⑤まで、１のロの（４）の③から⑤まで、１のロの（５）の③から⑤まで、２のイの（３）から（５）まで、２のロの（３）から（５）まで、２のハの（３）から（５）まで、２のニの（３）から（５）まで、２のホの（３）から（５）まで、３のイの（３）から（５）まで、３のロの（３）から（５）まで、３のハの（３）から（５）まで、３のニの（３）から（５）まで及び３のホの（３）から（５）までについて、別に厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合には、それぞれ所定点数の100分の60に相当する点数を算定する。
注15 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た訪問診療を実施している保険医療機関の保険医が、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものの同意を得て、当該保険医療機関と連携する他の保険医療機関の保険医、歯科訪問診療を実施している保険医療機関の保険医である歯科医師等、訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局の保険薬剤師、訪問看護ステーションの保健師、助産師、看護師、理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士、管理栄養士、介護支援専門員又は相談支援専門員等であって当該患者に関わる者が、電子情報処理組織を使用する方法その他の情報通信の技術を利用する方法を用いて記録した当該患者に係る診療情報等を活用した上で、計画的な医学管理を行った場合に、在宅医療情報連携加算として、月１回に限り、100点を所定点数に加算する。
在宅時医学総合管理料の留意事項
(１) 在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は、在宅での療養を行っている患者に対するかかりつけ医機能の確立及び在宅での療養の推進を図るものである。
(２) 在宅時医学総合管理料は、在宅での療養を行っている患者であって、通院困難な者（(３)で規定する施設入居時等医学総合管理料の対象患者を除く。）に対して、個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、定期的に訪問して診療を行い、総合的な医学管理を行った場合の評価であることから、継続的な診療の必要のない者や通院が可能な者に対して安易に算定してはならない。例えば、少なくとも独歩で家族・介助者等の助けを借りずに通院ができる者などは、通院は容易であると考えられるため、在宅時医学総合管理料は算定できない。なお、訪問診療を行っておらず外来受診が可能な患者には、外来において再診料の「注 12」地域包括診療加算又は地域包括診療料が算定可能である。
(３) 施設入居時等医学総合管理料は、施設において療養を行っている次に掲げる患者であって、通院困難な者に対して個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、定期的に訪問して診療を行い、総合的な医学管理を行った場合の評価であることから、継続的な診療の必要のない者や通院が可能な者に対して安易に算定してはならない。例えば、少なくとも独歩で家族・介助者等の助けを借りずに通院ができる者などは、通院は容易であると考えられるため、施設入居時等医学総合管理料は算定できない。なお、訪問診療を行っておらず外来受診が可能な患者には、外来において再診料の「注 12」地域包括診療加算又は地域包括診療料が算定可能である。なお、施設入居時等医学総合管理料の算定の対象となる患者は、給付調整告示等の規定によるものとする。
ア 次に掲げるいずれかの施設において療養を行っている患者
(イ) 養護老人ホーム
(ロ) 軽費老人ホーム（「軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準」（平成20年厚生労働省令第107号）附則第２条第１号に規定する軽費老人ホームＡ型に限る。）
(ハ) 特別養護老人ホーム
(ニ) 有料老人ホーム
(ホ) 高齢者の居住の安定確保に関する法律（平成13年法律第26号）第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅
(へ) 認知症対応型共同生活介護事業所
(ト) 指定障害者支援施設（生活介護を行う施設に限る。）
イ 次に掲げるいずれかのサービスを受けている患者
(イ) 短期入所生活介護
(ロ) 介護予防短期入所生活介護
(４) 在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は、別に厚生労働大臣の定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関の保険医が、在宅療養計画に基づき診療を行った場合に月１回に限り算定する。特掲診療料の施設基準等別表第八の二に掲げる「別に厚生労働大臣が定める状態の患者」に対して、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」又は在宅患者訪問診療料(Ⅱ)（注１のイの場合に限る。）を月２回以上算定した場合には「別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月２回以上訪問診療を行っている場合」を単一建物診療患者の人数に従い算定する。同様に、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」又は在宅患者訪問診療料(Ⅱ)（注１のイの場合に限る。）を月２回以上算定した場合には「月２回以上訪問診療を行っている場合」を、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」又は在宅患者訪問診療料(Ⅱ)（注１のイの場合に限る。）を月１回算定した場合には「月１回訪問診療を行っている場合」を単一建物診療患者の人数に従い算定する。ここでいう単一建物診療患者の人数とは、当該患者が居住する建築物に居住する者のうち、当該保険医療機関が在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料を算定する者の人数をいう。なお、ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所については、それぞれのユニットにおいて、施設入居時等医学総合管理料を算定する人数を、単一建物診療患者の人数とみなすことができる。また、同居する同一世帯の複数の患者に対して診察をした場合など、同一の患家において２人以上の患者を診療した場合に、２人目以降の患者について、初診料又は再診料若しくは外来診療料及び特掲診療料のみを算定した場合においては、その旨を診療報酬明細書の摘要欄に記載し、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」又は在宅患者訪問診療料(Ⅱ)（注１のイの場合に限る。）を算定したものとみなすことができる。「１」及び「２」については、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の保険医が、往診及び訪問看護により24時間対応できる体制を確保し、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の連絡担当者の氏名、連絡先電話番号等、担当日、緊急時の注意事項等並びに往診担当医及び訪問看護担当者の氏名等について、文書により提供している患者に限り、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院において算定し、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の保険医が、当該患者以外の患者に対し、継続して訪問した場合には、「３」を算定する。なお、「１」に規定する「在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院であって別に厚生労働大臣が定めるもの」とは、特掲診療料施設基準通知の第９在宅療養支援診療所の施設基準の１の(１)及び(２)に規定する在宅療養支援診療所、第14の２在宅療養支援病院の施設基準の１の(１)及び(２)に規定する在宅療養支援病院である。また、「１のイ」に規定する「病床を有する場合」、「１のロ」に規定する「病床を有しない場合」とは、同通知の第９在宅療養支援診療所の施設基準の２の(１)及び(２)、第14の２在宅療養支援病院の施設基準の２の(１)の規定による。
(５) 個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、その内容を患者、家族及びその看護に当たる者等に対して説明し、在宅療養計画及び説明の要点等を診療録に記載すること。
(６) 他の保健医療サービス又は福祉サービスとの連携に努めること。
(７) 当該患者が診療科の異なる他の保険医療機関を受診する場合には、診療の状況を示す文書を当該保険医療機関に交付する等十分な連携を図るよう努めること。
(８) 当該保険医療機関以外の保険医療機関が、当該患者に対して診療を行おうとする場合には、当該患者等に対し照会等を行うことにより、他の保険医療機関における在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の算定の有無を確認すること。
(９) 当該患者について在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料が算定されている月において、特定疾患療養管理料、小児特定疾患カウンセリング料、小児科療養指導料、てんかん指導料、難病外来指導管理料、皮膚科特定疾患指導管理料、小児悪性腫瘍患者指導管理料、糖尿病透析予防指導管理料、慢性腎臓病透析予防指導管理料、生活習慣病管理料（Ⅰ）、生活習慣病管理料（Ⅱ）、訪問看護指示料の注４に規定する衛生材料等提供加算、在宅寝たきり患者処置指導管理料、「Ｉ０１２－２」の注４に規定する衛生材料等提供加算、創傷処置、「Ｊ００１－７」爪甲除去、「Ｊ００１－８」穿刺排膿後薬液注入、「Ｊ０１８」喀痰吸引、「Ｊ０１８－３」干渉低周波去痰器による喀痰排出、「Ｊ０４３－３」ストーマ処置、「Ｊ０５３」皮膚科軟膏処置、「Ｊ０６０」膀胱洗浄、「Ｊ０６０－２」後部尿道洗浄、「Ｊ０６３」留置カテーテル設置、「Ｊ０６４」導尿、「Ｊ１１８」介達牽引、「Ｊ１１８－２」矯正固定、「Ｊ１１８－３」変形機械矯正術、「Ｊ１１９」消炎鎮痛等処置、「Ｊ１１９－２」腰部又は胸部固定帯固定、「Ｊ１１９－３」低出力レーザー照射、「Ｊ１１９－４」肛門処置及び「Ｊ１２０」鼻腔栄養は所定点数に含まれ、別に算定できない。なお、在宅での総合的な医学管理に当たって必要な薬剤（投薬に係るものを除く。）及び特定保険医療材料については、第３節薬剤料及び第４節特定保険医療材料料において算定することができる。
(10) 当該点数を算定した月において、当該点数を算定する保険医療機関の外来を受診した場合においても第５部投薬の費用は算定できない。
(11) １つの患家に在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の対象となる同居する同一世帯の患者が２人以上いる場合の在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は、患者ごとに「単一建物診療患者が１人の場合」を算定すること。また、在宅時医学総合管理料について、当該建築物において当該保険医療機関が在宅医学管理を行う患者数が、当該建築物の戸数の10％以下の場合又は当該建築物の戸数が20戸未満であって、当該保険医療機関が在宅医学管理を行う患者が２人以下の場合には、それぞれ「単一建物診療患者が１人の場合」を算定すること。
(12) 同一月内において院外処方箋を交付した訪問診療と院外処方箋を交付しない訪問診療とが行われた場合は、在宅時医学総合管理料の「注２」又は施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定により準用する在宅時医学総合管理料の「注２」に係る加算は算定できない。
(13) 投与期間が 30日を超える薬剤を含む院外処方箋を交付した場合は、その投与期間に係る在宅時医学総合管理料の「注２」又は施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定により準用する在宅時医学総合管理料の「注２」に係る加算は算定できない。
(14) 在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は、当該患者に対して主として診療を行っている保険医が属する１つの保険医療機関において算定するものであること。
(15) 在宅がん医療総合診療料を算定した日の属する月にあっては、在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は算定できないものであること。
(16) 在宅時医学総合管理料の「注４」又は施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定により準用する在宅時医学総合管理料の「注４」に規定する在宅移行早期加算は、退院後に在宅において療養を始めた患者であって、訪問診療を行うものに対し、在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の算定開始月から３月を限度として、１月１回に限り所定点数に加算する。
(17) 在宅移行早期加算は、退院から１年を経過した患者に対しては算定できない。ただし、在宅移行早期加算を既に算定した患者が再度入院し、その後退院した場合にあっては、新たに３月を限度として、月１回に限り所定点数に加算できるものとする。
(18) 在宅時医学総合管理料の「注５」又は施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定により準用する在宅時医学総合管理料の「注５」に係る加算は、特掲診療料の施設基準等別表第三の一の三に掲げる患者に対し、月４回以上の往診又は訪問診療を行い、必要な医学管理を行っている場合に頻回訪問加算として算定する。
(19) 別に厚生労働大臣が定める状態等のうち、特掲診療料の施設基準等別表第三の一の三第三号に掲げる「高度な指導管理を必要とするもの」とは、別表第三の一の三第二号の(１)に掲げる指導管理を２つ以上行っているものをいう。
(20) 在宅時医学総合管理料の「注９」又は施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定により準用する在宅時医学総合管理料の「注９」に規定する在宅療養移行加算１、２、３及び４は、保険医療機関（在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院を除く。）の外来を４回以上受診した後に、訪問診療に移行した患者に対して、当該保険医療機関が訪問診療を実施した場合に、以下により算定する。
ア在宅療養移行加算１については、以下の全ての要件を、在宅療養移行加算２については、以下の(イ)から(ハ)を満たして訪問診療を実施した場合に算定する。なお、在宅療養移行加算１又は２を算定して訪問診療及び医学管理を行う月のみ以下の体制を確保すればよく、地域医師会等の協力を得て(イ)又は(ロ)に規定する体制を確保することでも差し支えない。
(イ) 当該医療機関単独又は連携する他の医療機関の協力により、24 時間の往診体制及び24時間の連絡体制を有していること。
(ロ) 訪問看護が必要な患者に対し、当該保険医療機関、連携する他の医療機関又は連携する訪問看護ステーションが訪問看護を提供する体制を確保していること。
(ハ) 当該医療機関又は連携する医療機関の連絡担当者の氏名、診療時間内及び診療時間外の連絡先電話番号等、緊急時の注意事項等並びに往診担当医の氏名等について、患者又は患者の家族に文書により提供し、説明していること。
(ニ) 当該医療機関が保有する当該患者の診療情報及び患者の病状の急変時の対応方針について、当該医療機関と連携する医療機関との月に１回程度の定期的なカンファレンスにより当該連携医療機関に適切に提供していること。ただし、当該情報についてＩＣＴ等を活用して連携する医療機関が常に確認できる体制を確保している場合はこの限りでない。
イ 在宅療養移行加算３については、以下の全ての要件を、在宅療養移行加算４については以下の(イ)から(ニ)を満たして訪問診療を実施した場合に算定する。なお、在宅療養移行加算３又は４を算定して訪問診療及び医学管理を行う月のみ以下の体制を確保すればよく、市町村や地域医師会との協力により(イ)又は(ロ)に規定する体制を確保することでも差し支えない。
(イ) 往診が必要な患者に対し、当該医療機関又は連携する他の医療機関が往診を提供する体制を有していること。
(ロ) 当該医療機関単独又は連携する他の医療機関の協力により、24 時間の連絡体制を有していること。
(ハ) 訪問看護が必要な患者に対し、当該医療機関、連携する他の医療機関、連携する訪問看護ステーションが訪問看護を提供する体制を確保していること。
(ニ) 当該医療機関又は連携する他の医療機関の診療時間内及び診療時間外の連絡先電話番号等、緊急時の注意事項等について、患者又は患者の家族に文書により提供し、説明していること。
(ホ) 当該医療機関が保有する当該患者の診療情報及び患者の病状の急変時の対応方針について、当該医療機関と連携する他の医療機関との月１回程度の定期的なカンファレンスにより連携する他の医療機関に適切に提供していること。ただし、当該情報についてＩＣＴ等を活用して連携する他の医療機関が常に確認できる体制を確保している場合はこの限りでない。
(21) (20)のアの（イ）及びイの（イ）に掲げる連携する他の医療機関が訪問診療を行った場合には、当該他の医療機関では、在宅時医学総合管理料は算定できない。また、当該他の医療機関が、患家を訪問して診療を行った場合には、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)及び在宅患者訪問診療料(Ⅱ)は算定できず、往診料を算定すること。また、訪問看護が必要な患者については、当該患者の訪問看護を提供する訪問看護ステーション等に対し、当該他の医療機関の医師による指示についても適切に対応するよう、連携を図ること。
(22) 在宅療養移行加算を算定するに当たって、ＩＣＴを用いて連携機関と患者の個人情報を取り扱う場合には、厚生労働省の定める「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に対応していること。
(23) 在宅時医学総合管理料の「注10」又は施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定により準用する在宅時医学総合管理料の「注 10」に規定する包括的支援加算は、特掲診療料の施設基準等別表八の三に規定する状態の患者に対し、訪問診療を行っている場合に算定する。当該状態については、以下のとおりとし、いずれの状態に該当するかを診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
ア「要介護三以上の状態又はこれに準ずる状態」とは、介護保険法第７条に規定する要介護状態区分における要介護３、要介護４若しくは要介護５である状態又は障害者総合支援法における障害支援区分において障害支援区分２以上と認定されている状態をいう。
イ 「日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする認知症の状態」とは、医師が「認知症高齢者の日常生活自立度」におけるランクⅢ以上と診断した状態をいう。
ウ 「頻回の訪問看護を受けている状態」とは、週１回以上訪問看護を受けている状態をいう。
エ 「訪問診療又は訪問看護において処置を受けている状態」とは、訪問診療又は訪問看護において、注射又は喀痰吸引、経管栄養等の処置（特掲診療料の施設基準等第四の一の六(３)に掲げる処置のうち、ヨからレまで及びツからフまでに規定する処置を除く。）を受けている状態をいう。
オ 「介護保険法第八条第十一項に規定する特定施設等看護職員が配置された施設に入居し、医師の指示を受けた看護職員による処置を受けている状態」とは、特定施設、認知症対応型共同生活介護事業所、特別養護老人ホーム、障害者総合支援法第５条第 11項に規定する障害者支援施設等に入居又は入所する患者であって、医師による文書での指示を受け、当該施設に配置された看護職員による注射又は処置を受けている状態をいう。処置の範囲はエの例による。
カ 「麻薬の投薬を受けている状態」とは、医師から麻薬の投薬を受けている状態をいう。
キ「その他関係機関との調整等のために訪問診療を行う医師による特別な医学管理を必要とする状態」とは、以下のいずれかに該当する患者の状態をいう。
(イ) 脳性麻痺、先天性心疾患、ネフローゼ症候群、ダウン症等の染色体異常、川崎病で冠動脈瘤のあるもの、脂質代謝障害、腎炎、溶血性貧血、再生不良性貧血、血友病、血小板減少性紫斑病、先天性股関節脱臼、内反足、二分脊椎、骨系統疾患、先天性四肢欠損、分娩麻痺、先天性多発関節拘縮症、児童福祉法第６条の２第１項に規定する小児慢性特定疾病（同条第３項に規定する小児慢性特定疾病医療支援の対象に相当する状態のものに限る。）及び同法第 56条の６第２項に規定する障害児に該当する状態である15歳未満の患者
(ロ) 出生時の体重が1,500ｇ未満であった１歳未満の患者
(ハ) 「超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準」による判定スコアが 10以上である患者
(ニ) 訪問診療を行う医師又は当該医師の指示を受けた看護職員の指導管理に基づき、家族等患者の看護に当たる者が注射又は喀痰吸引、経管栄養等の処置（特掲診療料の施設基準等第四の一の六(３)に掲げる処置のうち、ヨからコまでに規定する処置をいう。）を行っている患者
(24) 算定対象となる患者が入居又は入所する施設と特別の関係にある保険医療機関においても、算定できる。
(25) 「３」について、主として往診又は訪問診療を実施する診療所で算定する場合は、それぞれ所定点数の100分の80に相当する点数を算定する。
(26) 悪性腫瘍と診断された患者については、医学的に末期であると判断した段階で、当該患者のケアマネジメントを担当する居宅介護支援専門員に対し、予後及び今後想定される病状の変化、病状の変化に合わせて必要となるサービス等について、適時情報提供すること。
(27) 在宅時医学総合管理料の「注 11」について、当該医療機関において、通院・在宅精神療法及び在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」を算定している場合には、在宅時医学総合管理料は算定できない。また、施設入居時等医学総合管理料の「注４」について、当該医療機関において、通院・在宅精神療法及び在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」又は在宅患者訪問診療料(Ⅱ)（注１のイの場合に限る。）を算定している場合には、施設入居時等医学総合管理料は算定できない。ただし、特掲診療料の施設基準等別表第８の４に規定する状態の患者に対し、訪問診療を行っている場合にはこの限りでない。当該別表第８の４に規定する状態のうち、別表第８の２に掲げる状態以外の状態については、以下のとおりとする。
ア「要介護二以上の状態又はこれに準ずる状態」とは、介護保険法第7条に規定する要介護状態区分における要介護２、要介護３、要介護４若しくは要介護５である状態又は身体障害者福祉法（昭和24年法律第283号）第４条に規定する身体障害者であって、障害者総合支援法第４条第４項に規定する障害支援区分において障害支援区分２、障害支援区分３、障害支援区分４若しくは障害支援区分５である状態をいう。
イ「訪問診療又は訪問看護において処置を受けている状態」及び「介護保険法第八条第十一項に規定する特定施設等看護職員が配置された施設に入居し、医師の指示を受けた看護職員による処置を受けている状態」については、それぞれ(23)のエ及びオの例によること。
ウ「がんに対し治療を受けている状態」及び「精神疾患以外の疾患の治療のために訪問診療を行う医師による特別な医学管理を必要とする状態」は、それぞれ悪性腫瘍と診断された患者であって、悪性腫瘍に対する治療（緩和ケアを含む。）を行っている状態及び(23)のキに該当する状態をいう。
(28) 情報通信機器を用いた診療を行っている場合については、次の点に留意すること。
ア 情報通信機器を用いた診療は、訪問診療と情報通信機器を用いた診療を組み合わせた在宅診療計画を作成し、当該計画に基づいて、計画的な療養上の医学管理を行うことを評価したものである。
イ 患者の同意を得た上で、訪問診療と情報通信機器を用いた診療を組み合わせた在宅診療計画を作成する。当該計画の中には、患者の急変時における対応等も記載する。
ウ 当該計画に沿って、情報通信機器を用いた診療による計画的な療養上の医学管理を行った際には、当該管理の内容、当該管理に係る情報通信機器を用いた診療を行った日、診察時間等の要点を診療録に記載すること。
エ 情報通信機器を用いた診療による計画的な療養上の医学管理を行う医師は、在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料を算定する際に診療を行う医師と同一のものに限る。ただし、在宅診療を行う医師が、同一の保険医療機関に所属するチームで診療を行っている場合であって、あらかじめ診療を行う医師について在宅診療計画に記載し、複数医師が診療を行うことについて患者の同意を得ている場合に限り、事前の対面診療を行っていない医師が情報通信機器を用いた診療による医学管理を行っても差し支えない。
オ 情報通信機器を用いた診療を行う際には、オンライン指針に沿って診察を行う。
カ 情報通信機器を用いた診療による計画的な療養上の医学管理は、原則として、保険医療機関に所属する保険医が保険医療機関内で実施すること。なお、保険医療機関外で情報通信機器を用いた診療を実施する場合であっても、オンライン指針に沿った適切な診療が行われるものであり、情報通信機器を用いた診療を実施した場所については、事後的に確認可能な場所であること。
キ 当該管理料を算定する場合、情報通信機器を用いた診療を受ける患者は、当該患者の自宅において情報通信機器を用いた診療を受ける必要がある。また、複数の患者に対して同時に情報通信機器を用いた診療を行った場合、当該管理料は算定できない。
ク 当該診察を行う際の情報通信機器の運用に要する費用については、療養の給付と直接関係ないサービス等の費用として別途徴収できる。
(29) 在宅時医学総合管理料の「注13」又は施設入居時等医学総合管理料の「注7」に規定する在宅データ提出加算を算定する場合には、次の点に留意すること。
ア 厚生労働省が毎年実施する外来医療等調査に準拠したデータを正確に作成し、継続して提出されることを評価したものである。提出されたデータについては、特定の患者個人を特定できないように集計し、厚生労働省保険局において外来医療等に係る実態の把握・分析等のために適宜活用されるものである。
イ 当該加算は、データ提出の実績が認められた保険医療機関において、在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料を現に算定している患者について、データを提出する診療に限り算定する。
ウ データの提出を行っていない場合又はデータの提出（データの再照会に係る提出も含む。）に遅延等が認められた場合、当該月の翌々月以降について、算定できない。なお、遅延等とは、厚生労働省が調査の一部事務を委託する調査事務局宛てに、調査実施説明資料に定められた期限までに、当該医療機関のデータが提出されていない場合（提出時刻が確認できない手段等、調査実施説明資料にて定められた提出方法以外の方法で提出された場合を含む。）、提出されたデータが調査実施説明資料に定められたデータと異なる内容であった場合（データが格納されていない空の媒体が提出された場合を含む。）をいう。また、算定ができなくなった月以降、再度、データ提出の実績が認められた場合は、翌々月以降について、算定ができる。
エ データの作成は３月単位で行うものとし、作成されたデータには第１月の初日から第３月の末日までにおいて対象となる診療に係るデータが全て含まれていなければならない。
オ イの「データ提出の実績が認められた保険医療機関」とは、データの提出が厚生労働省保険局医療課において確認され、その旨を通知された保険医療機関をいう。
(30) 在宅時医学総合管理料の「注15」及び施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定により準用する在宅時医学総合管理料の「注15」に規定する在宅医療情報連携加算は、在宅での療養を行っている患者に対し、訪問診療を行っている保険医療機関の医師が、連携する他の保険医療機関等に所属する患者の医療・ケアに関わる医療関係職種及び介護関係職種等によりＩＣＴを用いて記録された情報を取得及び活用し、計画的な医学管理を行った場合に算定できる。なお、算定に当たっては以下の要件をいずれも満たす必要があること。
ア 以下について、患者からの同意を得ていること。
（イ）当該保険医療機関の医師が、医療関係職種等によりＩＣＴを用いて記録された患者の医療・ケアに関わる情報を取得及び活用した上で、計画的な医学管理を行うこと。
（ロ）医師が診療を行った際の診療情報等についてＩＣＴを用いて記録し、医療関係職種等に共有すること。
イ 訪問診療を行った日に当該保険医療機関の職員が、次回の訪問診療の予定日及び当該患者の治療方針の変更の有無について、ＩＣＴを用いて医療関係職種等に共有できるように記録すること。また、当該患者の治療方針に変更があった場合には、医師がその変更の概要について同様に記録すること。
ウ 訪問診療を行った日に医師が、患者の医療・ケアを行う際の留意点を医療関係職種等に共有することが必要と判断した場合において、当該留意点をＩＣＴを用いて医療関係職種等に共有できるように記録すること。
エ 当該保険医療機関の患者の医療・ケアに関わる者が、患者の人生の最終段階における医療・ケア及び病状の急変時の治療方針等についての希望を患者又はその家族等から取得した場合に、患者又はその家族等の同意を得た上でＩＣＴを用いて医療関係職種等に共有できるように記録すること。なお、医療関係職種等が当該情報を取得した場合も同様に記録することを促すよう努めること。
オ 訪問診療を行う場合に、過去90日以内に記録された患者の医療・ケアに関する情報をＩＣＴを用いて取得した数が１つ以上であること。なお、当該情報は当該保険医療機関において常に確認できる状態であること。
カ 医療関係職種等から患者の医療・ケアを行うに当たっての助言の求めがあった場合は、適切に対応すること。
令和６年 在宅時医学総合管理料の施設基準
(１) 次の要件のいずれをも満たすものであること。
ア 介護支援専門員（ケアマネジャー）、社会福祉士等の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者を配置していること。
イ 在宅医療を担当する常勤医師が勤務し、継続的に訪問診療等を行うことができる体制を確保していること。
(２) 他の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整に努めるとともに、当該保険医療機関は、市町村、在宅介護支援センター等に対する情報提供にも併せて努めること。
(３) 地域医師会等の協力・調整等の下、緊急時等の協力体制を整えることが望ましいこと。
在宅時医学総合管理料の注８に規定する基準
直近１か月に初診、再診、往診又は訪問診療を実施した患者のうち、往診又は訪問診療を実施した患者の割合が９割５分未満の保険医療機関（診療所に限る。）であること。
在宅時医学総合管理料の注14に規定する基準
直近３月間の当該保険医療機関及び当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関（令和６年３月31日以前に開設されたものを除く。）の訪問診療回数の合算が2,100回未満であること。なお、次の要件をいずれも満たす場合は当該基準に該当するものとする。
(１) 当該保険医療機関において、直近１年間に５つ以上の保険医療機関から、文書による紹介を受けて訪問診療を開始した実績があること。
(２) 当該保険医療機関において、直近１年間の在宅における看取りの実績を20件以上有していること又は重症児の十分な診療実績等を有していること。なお、ここでいう重症児の十分な診療実績とは、直近３月間において、15歳未満の超重症児及び準超重症児に対する在宅医療の実績（３回以上の定期的な訪問診療を実施し、在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料を算定している場合に限る。）を10件以上有していることをいう。
(３) 当該保険医療機関において、直近３か月に在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料を算定した患者のうち、施設入居時等医学総合管理料を算定した患者の割合が7 割以下であること。
(４) 当該保険医療機関において、直近３か月に在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料を算定した患者のうち、要介護３以上又は「特掲診療料の施設基準等」別表第８の２に掲げる別に厚生労働大臣が定める状態の患者等の割合が５割以上であること。
在宅データ提出加算の施設基準
(１) 外来医療等調査に適切に参加できる体制を有すること。また、厚生労働省保険局医療課及び外来医療等調査事務局と電子メール及び電話での連絡可能な担当者を必ず１名指定すること。
(２) 外来医療等調査に適切に参加し、調査に準拠したデータを提出すること。
(３) 診療記録（過去５年間の診療録及び過去３年間の手術記録、看護記録等）の全てが保管・管理されていること。
(４) 診療記録の保管・管理につき、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に準拠した体制であることが望ましい。
(５) 診療記録の保管・管理のための規定が明文化されていること。
(６) 患者についての疾病統計には、ＩＣＤ大分類程度以上の疾病分類がされていること。
(７) 保管・管理された診療記録が疾病別に検索・抽出できること。
在宅医療情報連携加算の施設基準
(１) 在宅での療養を行っている患者の診療情報等について、在宅医療情報連携加算又は在宅歯科医療情報連携加算を算定する保険医療機関と連携する他の保険医療機関、介護保険法に定める居宅サービス事業者、地域密着型サービス事業者、居宅介護支援事業者若しくは施設サービス事業者又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定特定相談支援事業者若しくは児童福祉法に基づく指定障害児相談支援事業者等（以下「連携機関」という。）とＩＣＴを用いて共有し、当該情報について常に確認できる体制を有している医療機関であること。
(２) 当該医療機関と患者の診療情報等を共有している連携機関（特別の関係にあるものを除く。）の数が、５以上であること。
(３) 地域において、連携機関以外の保険医療機関等が、当該ＩＣＴを用いた情報を共有する連携体制への参加を希望した場合には連携体制を構築すること。ただし、診療情報等の共有について同意していない患者の情報については、この限りでない。
(４) (１)に規定する連携体制を構築していること及び実際に患者の情報を共有している実績
のある連携機関の名称等について、当該保険医療機関の見やすい場所に掲示していること。
(５) (４)の掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この限りではないこと。
