C002 在宅時医学総合管理料

在宅時医学総合管理料の算定要件

注１ 在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して、当該患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に定期的な訪問診療を行っている場合に、訪問回数及び単一建物診療患者の人数に従い、所定点数を月１回に限り算定する。

注２ 注１において、処方箋を交付しない場合は、300点を所定点数に加算する。

注３ 在宅時医学総合管理料を算定すべき医学管理を行った場合においては、別に厚生労働大臣が定める診療に係る費用及び投薬の費用は、所定点数に含まれるものとする。

注４ 在宅医療に移行後、当該点数を算定した日の属する月から起算して３月以内の期間、月１回に限り、在宅移行早期加算として、100点を所定点数に加算する。ただし、在宅医療に移行後、１年を経過した患者については算定しない。

注５ 在宅時医学総合管理料を算定すべき医学管理に関し特別な管理を必要とする患者（別に厚生労働大臣が定める状態等にあるものに限る。）に対して、１月に４回以上の往診又は訪問診療を行った場合には、患者１人につき１回に限り、頻回訪問加算として、次に掲げる点数を所定点数に加算する。

注６ 施設入居時等医学総合管理料を算定している患者については算定しない。

注７ 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合するものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関が行った場合は、当該基準に掲げる区分に従い、次に掲げる点数を、それぞれ更に所定点数に加算する。

注８ ３について、別に厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合には、それぞれ所定点数の100分の80に相当する点数を算定する。

注９ ３を算定する患者であって継続的に診療を行っているものに対して、保険医療機関が、当該患者の同意を得て、当該保険医療機関において又は他の保険医療機関等との連携により、常時往診を行う体制等を確保した上で訪問診療を行った場合に、当該体制等に応じて、次に掲げる点数を所定点数に加算する。

注10 １のイの（２）から（５）まで、１のロの（２）から（５）まで、２のロからホまで及び３のロからホまでについて、別に厚生労働大臣が定める状態の患者については、包括的支援加算として、150点を所定点数に加算する。

注11 通院・在宅精神療法を算定している患者であって、在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の１を算定しているものについては、別に厚生労働大臣が定める状態の患者に限り、算定できるものとする。

注12 １のイの（３）及び（５）、１のロの（３）及び（５）、２のハ及びホ並びに３のハ及びホについては、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において行われる場合に限り算定する。

注13 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、当該保険医療機関における診療報酬の請求状況、診療の内容に関するデータを継続して厚生労働省に提出している場合は、在宅データ提出加算として、50点を所定点数に加算する。

注14 １のイの（１）の③から⑤まで、１のイの（２）の③から⑤まで、１のイの（３）の③から⑤まで、１のイの（４）の③から⑤まで、１のイの（５）の③から⑤まで、１のロの（１）の③から⑤まで、１のロの（２）の③から⑤まで、１のロの（３）の③から⑤まで、１のロの（４）の③から⑤まで、１のロの（５）の③から⑤まで、２のイの（３）から（５）まで、２のロの（３）から（５）まで、２のハの（３）から（５）まで、２のニの（３）から（５）まで、２のホの（３）から（５）まで、３のイの（３）から（５）まで、３のロの（３）から（５）まで、３のハの（３）から（５）まで、３のニの（３）から（５）まで及び３のホの（３）から（５）までについて、別に厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合には、それぞれ所定点数の100分の60に相当する点数を算定する。

注15 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た訪問診療を実施している保険医療機関の保険医が、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものの同意を得て、当該保険医療機関と連携する他の保険医療機関の保険医、歯科訪問診療を実施している保険医療機関の保険医である歯科医師等、訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局の保険薬剤師、訪問看護ステーションの保健師、助産師、看護師、理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士、管理栄養士、介護支援専門員又は相談支援専門員等であって当該患者に関わる者が、電子情報処理組織を使用する方法その他の情報通信の技術を利用する方法を用いて記録した当該患者に係る診療情報等を活用した上で、計画的な医学管理を行った場合に、在宅医療情報連携加算として、月１回に限り、100点を所定点数に加算する。

在宅時医学総合管理料の留意事項

(１) 在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は、在宅での療養を行っている患者に対するかかりつけ医機能の確立及び在宅での療養の推進を図るものである。

(２) 在宅時医学総合管理料は、在宅での療養を行っている患者であって、通院困難な者（(３)で規定する施設入居時等医学総合管理料の対象患者を除く。）に対して、個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、定期的に訪問して診療を行い、総合的な医学管理を行った場合の評価であることから、継続的な診療の必要のない者や通院が可能な者に対して安易に算定してはならない。例えば、少なくとも独歩で家族・介助者等の助けを借りずに通院ができる者などは、通院は容易であると考えられるため、在宅時医学総合管理料は算定できない。なお、訪問診療を行っておらず外来受診が可能な患者には、外来において再診料の「注 12」地域包括診療加算又は地域包括診療料が算定可能である。

(３) 施設入居時等医学総合管理料は、施設において療養を行っている次に掲げる患者であって、通院困難な者に対して個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、定期的に訪問して診療を行い、総合的な医学管理を行った場合の評価であることから、継続的な診療の必要のない者や通院が可能な者に対して安易に算定してはならない。例えば、少なくとも独歩で家族・介助者等の助けを借りずに通院ができる者などは、通院は容易であると考えられるため、施設入居時等医学総合管理料は算定できない。なお、訪問診療を行っておらず外来受診が可能な患者には、外来において再診料の「注 12」地域包括診療加算又は地域包括診療料が算定可能である。なお、施設入居時等医学総合管理料の算定の対象となる患者は、給付調整告示等の規定によるものとする。

(４) 在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は、別に厚生労働大臣の定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関の保険医が、在宅療養計画に基づき診療を行った場合に月１回に限り算定する。特掲診療料の施設基準等別表第八の二に掲げる「別に厚生労働大臣が定める状態の患者」に対して、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」又は在宅患者訪問診療料(Ⅱ)（注１のイの場合に限る。）を月２回以上算定した場合には「別に厚生労働大臣が定める状態の患者に対し、月２回以上訪問診療を行っている場合」を単一建物診療患者の人数に従い算定する。同様に、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」又は在宅患者訪問診療料(Ⅱ)（注１のイの場合に限る。）を月２回以上算定した場合には「月２回以上訪問診療を行っている場合」を、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」又は在宅患者訪問診療料(Ⅱ)（注１のイの場合に限る。）を月１回算定した場合には「月１回訪問診療を行っている場合」を単一建物診療患者の人数に従い算定する。ここでいう単一建物診療患者の人数とは、当該患者が居住する建築物に居住する者のうち、当該保険医療機関が在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料を算定する者の人数をいう。なお、ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所については、それぞれのユニットにおいて、施設入居時等医学総合管理料を算定する人数を、単一建物診療患者の人数とみなすことができる。また、同居する同一世帯の複数の患者に対して診察をした場合など、同一の患家において２人以上の患者を診療した場合に、２人目以降の患者について、初診料又は再診料若しくは外来診療料及び特掲診療料のみを算定した場合においては、その旨を診療報酬明細書の摘要欄に記載し、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」又は在宅患者訪問診療料(Ⅱ)（注１のイの場合に限る。）を算定したものとみなすことができる。「１」及び「２」については、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の保険医が、往診及び訪問看護により24時間対応できる体制を確保し、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の連絡担当者の氏名、連絡先電話番号等、担当日、緊急時の注意事項等並びに往診担当医及び訪問看護担当者の氏名等について、文書により提供している患者に限り、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院において算定し、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の保険医が、当該患者以外の患者に対し、継続して訪問した場合には、「３」を算定する。なお、「１」に規定する「在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院であって別に厚生労働大臣が定めるもの」とは、特掲診療料施設基準通知の第９在宅療養支援診療所の施設基準の１の(１)及び(２)に規定する在宅療養支援診療所、第14の２在宅療養支援病院の施設基準の１の(１)及び(２)に規定する在宅療養支援病院である。また、「１のイ」に規定する「病床を有する場合」、「１のロ」に規定する「病床を有しない場合」とは、同通知の第９在宅療養支援診療所の施設基準の２の(１)及び(２)、第14の２在宅療養支援病院の施設基準の２の(１)の規定による。

(５) 個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、その内容を患者、家族及びその看護に当たる者等に対して説明し、在宅療養計画及び説明の要点等を診療録に記載すること。

(６) 他の保健医療サービス又は福祉サービスとの連携に努めること。

(７) 当該患者が診療科の異なる他の保険医療機関を受診する場合には、診療の状況を示す文書を当該保険医療機関に交付する等十分な連携を図るよう努めること。

(８) 当該保険医療機関以外の保険医療機関が、当該患者に対して診療を行おうとする場合には、当該患者等に対し照会等を行うことにより、他の保険医療機関における在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の算定の有無を確認すること。

(９) 当該患者について在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料が算定されている月において、特定疾患療養管理料、小児特定疾患カウンセリング料、小児科療養指導料、てんかん指導料、難病外来指導管理料、皮膚科特定疾患指導管理料、小児悪性腫瘍患者指導管理料、糖尿病透析予防指導管理料、慢性腎臓病透析予防指導管理料、生活習慣病管理料（Ⅰ）、生活習慣病管理料（Ⅱ）、訪問看護指示料の注４に規定する衛生材料等提供加算、在宅寝たきり患者処置指導管理料、「Ｉ０１２－２」の注４に規定する衛生材料等提供加算、創傷処置、「Ｊ００１－７」爪甲除去、「Ｊ００１－８」穿刺排膿後薬液注入、「Ｊ０１８」喀痰吸引、「Ｊ０１８－３」干渉低周波去痰器による喀痰排出、「Ｊ０４３－３」ストーマ処置、「Ｊ０５３」皮膚科軟膏処置、「Ｊ０６０」膀胱洗浄、「Ｊ０６０－２」後部尿道洗浄、「Ｊ０６３」留置カテーテル設置、「Ｊ０６４」導尿、「Ｊ１１８」介達牽引、「Ｊ１１８－２」矯正固定、「Ｊ１１８－３」変形機械矯正術、「Ｊ１１９」消炎鎮痛等処置、「Ｊ１１９－２」腰部又は胸部固定帯固定、「Ｊ１１９－３」低出力レーザー照射、「Ｊ１１９－４」肛門処置及び「Ｊ１２０」鼻腔栄養は所定点数に含まれ、別に算定できない。なお、在宅での総合的な医学管理に当たって必要な薬剤（投薬に係るものを除く。）及び特定保険医療材料については、第３節薬剤料及び第４節特定保険医療材料料において算定することができる。

(10) 当該点数を算定した月において、当該点数を算定する保険医療機関の外来を受診した場合においても第５部投薬の費用は算定できない。

(11) １つの患家に在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の対象となる同居する同一世帯の患者が２人以上いる場合の在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は、患者ごとに「単一建物診療患者が１人の場合」を算定すること。また、在宅時医学総合管理料について、当該建築物において当該保険医療機関が在宅医学管理を行う患者数が、当該建築物の戸数の10％以下の場合又は当該建築物の戸数が20戸未満であって、当該保険医療機関が在宅医学管理を行う患者が２人以下の場合には、それぞれ「単一建物診療患者が１人の場合」を算定すること。

(12) 同一月内において院外処方箋を交付した訪問診療と院外処方箋を交付しない訪問診療とが行われた場合は、在宅時医学総合管理料の「注２」又は施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定により準用する在宅時医学総合管理料の「注２」に係る加算は算定できない。

(13) 投与期間が 30日を超える薬剤を含む院外処方箋を交付した場合は、その投与期間に係る在宅時医学総合管理料の「注２」又は施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定により準用する在宅時医学総合管理料の「注２」に係る加算は算定できない。

(14) 在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は、当該患者に対して主として診療を行っている保険医が属する１つの保険医療機関において算定するものであること。

(15) 在宅がん医療総合診療料を算定した日の属する月にあっては、在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料は算定できないものであること。

(16) 在宅時医学総合管理料の「注４」又は施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定により準用する在宅時医学総合管理料の「注４」に規定する在宅移行早期加算は、退院後に在宅において療養を始めた患者であって、訪問診療を行うものに対し、在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の算定開始月から３月を限度として、１月１回に限り所定点数に加算する。

(17) 在宅移行早期加算は、退院から１年を経過した患者に対しては算定できない。ただし、在宅移行早期加算を既に算定した患者が再度入院し、その後退院した場合にあっては、新たに３月を限度として、月１回に限り所定点数に加算できるものとする。

(18) 在宅時医学総合管理料の「注５」又は施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定により準用する在宅時医学総合管理料の「注５」に係る加算は、特掲診療料の施設基準等別表第三の一の三に掲げる患者に対し、月４回以上の往診又は訪問診療を行い、必要な医学管理を行っている場合に頻回訪問加算として算定する。

(19) 別に厚生労働大臣が定める状態等のうち、特掲診療料の施設基準等別表第三の一の三第三号に掲げる「高度な指導管理を必要とするもの」とは、別表第三の一の三第二号の(１)に掲げる指導管理を２つ以上行っているものをいう。

(20) 在宅時医学総合管理料の「注９」又は施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定により準用する在宅時医学総合管理料の「注９」に規定する在宅療養移行加算１、２、３及び４は、保険医療機関（在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院を除く。）の外来を４回以上受診した後に、訪問診療に移行した患者に対して、当該保険医療機関が訪問診療を実施した場合に、以下により算定する。

(21) (20)のアの（イ）及びイの（イ）に掲げる連携する他の医療機関が訪問診療を行った場合には、当該他の医療機関では、在宅時医学総合管理料は算定できない。また、当該他の医療機関が、患家を訪問して診療を行った場合には、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)及び在宅患者訪問診療料(Ⅱ)は算定できず、往診料を算定すること。また、訪問看護が必要な患者については、当該患者の訪問看護を提供する訪問看護ステーション等に対し、当該他の医療機関の医師による指示についても適切に対応するよう、連携を図ること。

(22) 在宅療養移行加算を算定するに当たって、ＩＣＴを用いて連携機関と患者の個人情報を取り扱う場合には、厚生労働省の定める「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に対応していること。

(23) 在宅時医学総合管理料の「注10」又は施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定により準用する在宅時医学総合管理料の「注 10」に規定する包括的支援加算は、特掲診療料の施設基準等別表八の三に規定する状態の患者に対し、訪問診療を行っている場合に算定する。当該状態については、以下のとおりとし、いずれの状態に該当するかを診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

(24) 算定対象となる患者が入居又は入所する施設と特別の関係にある保険医療機関においても、算定できる。

(25) 「３」について、主として往診又は訪問診療を実施する診療所で算定する場合は、それぞれ所定点数の100分の80に相当する点数を算定する。

(26) 悪性腫瘍と診断された患者については、医学的に末期であると判断した段階で、当該患者のケアマネジメントを担当する居宅介護支援専門員に対し、予後及び今後想定される病状の変化、病状の変化に合わせて必要となるサービス等について、適時情報提供すること。

(27) 在宅時医学総合管理料の「注 11」について、当該医療機関において、通院・在宅精神療法及び在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」を算定している場合には、在宅時医学総合管理料は算定できない。また、施設入居時等医学総合管理料の「注４」について、当該医療機関において、通院・在宅精神療法及び在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」又は在宅患者訪問診療料(Ⅱ)（注１のイの場合に限る。）を算定している場合には、施設入居時等医学総合管理料は算定できない。ただし、特掲診療料の施設基準等別表第８の４に規定する状態の患者に対し、訪問診療を行っている場合にはこの限りでない。当該別表第８の４に規定する状態のうち、別表第８の２に掲げる状態以外の状態については、以下のとおりとする。

(28) 情報通信機器を用いた診療を行っている場合については、次の点に留意すること。

(29) 在宅時医学総合管理料の「注13」又は施設入居時等医学総合管理料の「注7」に規定する在宅データ提出加算を算定する場合には、次の点に留意すること。

(30) 在宅時医学総合管理料の「注15」及び施設入居時等医学総合管理料の「注５」の規定により準用する在宅時医学総合管理料の「注15」に規定する在宅医療情報連携加算は、在宅での療養を行っている患者に対し、訪問診療を行っている保険医療機関の医師が、連携する他の保険医療機関等に所属する患者の医療・ケアに関わる医療関係職種及び介護関係職種等によりＩＣＴを用いて記録された情報を取得及び活用し、計画的な医学管理を行った場合に算定できる。なお、算定に当たっては以下の要件をいずれも満たす必要があること。