在宅患者訪問診療料の算定要件と加算・カルテ記載について

訪問診療

訪問診療(在宅医療)とは、通院が困難な患者様のもとに医師が定期的に診療を行い、計画的に治療や医学管理等を行うものです。在宅で療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して、当該患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に定期的に訪問して診療を行った場合に以下の点数を算定することができます。

訪問診療と往診の違い「訪問診療」とは定期的かつ計画的に医師が自宅を訪問して診療するものであり、「往診」とは急変時など患者本人もしくは家族や看護にあたる者から求められ速やかに自宅等を訪問して行う診療になります。

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在宅患者訪問診療料の点数

C001 在宅患者訪問診療料(Ⅰ)1日につき

1 在宅患者訪問診療料1

 イ 同一建物居住者以外の場 888点

 ロ 同一建物居住者の場合  213点
2  在宅患者訪問診療料2
 イ 同一建物居住者以外の場合 884点
 ロ 同一建物居住者の場合187点

解説!!2については「在宅時医学総合管理料」「施設入居時等医学総合管理料」「在宅がん医療総合診療料」の算定要件を満たす他の保険医療機関の求めに応じ、当該他の保険医療機関から紹介された患者に対して、当該患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に訪問して診療を行った場合(有料老人ホーム等に併設される保険医療機関が、当該有料老人ホーム等に入居している患者に対して行った場合を除く。)に、当該患者が同一建物居住者以外である場合はイを、当該患者が同 一建物居住者である場合はロを、当該患者1人につき、訪問診療を開始した日の属する月から起算して6月(別に厚生労働大臣が定める疾病等の患者に対する場 合を除く。)を限度として、月1回に限り算定します。

1について、保険医療機関が、診療に基づき、患者の急性増悪等により一時的 に頻回の訪問診療を行う必要性を認め、計画的な医学的管理の下に、在宅での療 養を行っている患者であって通院が困難なものに対して訪問診療を行った場合は、注1の規定にかかわらず、1月に1回に限り、当該診療の日から14日以内に行 った訪問診療については14日を限度として算定できます。

往診料を算定する往診の日の翌日までに行った訪問診療(在宅療養支援診療所 又は在宅療養支援病院の保険医が行ったものを除く。)の費用は算定できません。

訪問診療の加算について

  • 6歳未満の乳幼児に対して訪問診療を行った場合には、乳幼児加算として、400点を所定点数に加算できます。(1日につき)
  • 患家における診療時間が1時間を超えた場合は、患家診療時間加算として、 30分又はその端数を増すごとに、100点を所定点数に加算する。
  • 在宅で死亡した患者(往診又は訪問診療を行った後、24時間以内に在宅以外で 死亡した患者を含む。)に対してその 死亡日及び死亡日前14日以内に、2回以上の往診又は訪問診療を実施した場合(1を算定する場合に限る。)には、当該患者に係る区分等に従い、在宅ターミナルケア加算として、次に掲げる点数を、それぞれ所定点数に加算することができます。ただし、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合するものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関(※1)が行った場合は、当該基準に掲げる区分に従い、在宅緩和ケア充実診療所・病院加算、在宅療養実績加算1又は在宅療養実績加算2として、それぞれ1,000点、750点又は500点を、がん患者に対して酸素療法を行っていた場合は酸素療法加算として2,000点を更に所定点数に加算できます。

在宅ターミナル加算について在宅ターミナルケア加算は、死亡日及び死亡日前 14 日以内の計15 日間に2回以上往診又は訪問診療を行った患者が、在宅で死亡した場合(往診又は訪問 診療を行った後、24 時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む。)に算定することができます。この場合、診療内容の要点等を診療録に記載することが必要です。また、ターミナルケアの実施について は、 厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラ イン」等の内容を踏まえ、患者本人及びその家族等と話し合いを行い、患者本人の意思決定を基本に、他の関係者との連携の上対応することが必要です。

イ 有料老人ホーム等に入居する患者以外の患者

( 1 ) 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院であって別に厚生労働大臣が定 めるものの場合

  1. 病床を有する場合 6,500点
  2. 病床を有しない場合 5,500点

( 2 ) 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院((1 )に規定するものを除く。)の場合 4,500点

(3) ( 1 )及び( 2 )に掲げるもの以外の場合 3,500点

ロ 有料老人ホーム等に入居する患者

( 1 ) 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院であって別に厚生労働大臣が定めるものの場合

  1. 病床を有する場合 6,500点
  2. 病床を有しない場合 5,500点

( 2 ) 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院((1 )に規定するものを除く。)の場合 4,500点

(3) ( 1 )及び( 2 )に掲げるもの以外の場合 3,500点

 

※1の施設基準とは

1.在宅緩和ケア充実診療所・病院加算の施設基準

在宅緩和ケアを行うにつき十分な体制が整備され、相当の実績を有していること。

2.在宅療養実績加算1の施設基準

緊急の往診及び在宅における看取りについて、相当の実績を有していること。

3.在宅療養実績加算1の施設基準

イ 緊急の往診及び在宅における看取りについて、相当の実績を有していること。

ロ 当該保険医療機関に在宅医療を担当する医師であって、緩和ケアに関する適切な研修を受けたものが配置されていること。

  • 往診又は訪問診療を行い、在宅で患者を看取った場合(1を算定する場合に限る。)には、看取り加算として、3,000点を所定点数に加算することができます。
  • 死亡診断を行った場合(1を算定する場合に限る。)には、死亡診断加算とし て、200点を所定点数に加算する。ただし、看取り加算を算定する場合は算定できない。

看取り加算について看取り加算は、事前に当該患者又はその家族等に対して、療養上の不安等を解消するために充分な説明と同意を行った上で、死亡日に往診又は訪問診療を行い、当該患者を患家で看取った場合に算定することができます。この場合、診療内容の要点等を当該患者の診療録に記載することが必要です。

訪問診療に要した交通費は、患家の負担となります。

算定時の注意点

  1. 在宅患者訪問診療料(Ⅰ)は、在宅での療養を行っている患者であって、疾病、傷病のために通院による療養が困難な者に対して、患者の入居する有料老人ホーム等に併設される保険医療機関以外の保険医療機関が定期的に訪問して診療を行った場合の評価であり、継続的な診療の必要のない者や通院が可能な者に対して安易に算定してはならない。 例えば、少なくとも独歩で家族・介助者等の助けを借りずに通院ができる者などは、通院は容易であると考えられるため、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)は算定できない。なお、訪問診療を行っておらず外来受診が可能な患者には、外来において区分番号「A001」 再診料の「注 12」地域包括診療加算又は区分番号「B001-2-9」地域包括診療料 が算定可能である。
  2. 在宅での療養を行っている患者とは、保険医療機関、介護老人保健施設又は介護医療 院で療養を行っている患者以外の患者をいうこと。ただし、「要介護被保険者等である患者について療養に要する費用の額を算定できる 場合」(平成 20 年厚生労働省告示第 128 号)、「特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて」(平成 18 年3月 31 日保医発第 0331002 号)等(以下「給付調 整告示等」という。)に規定する場合を除き、医師の配置が義務づけられている施設に 入所している患者については算定の対象としない。
  3. 「在宅患者訪問診療料(Ⅰ)」の「同一建物居住者の場合」は、同一建物居住者に対して保険医療機関の保険医が同一日に訪問診療を行う場合に、患者1人につき所定点数を算定する。同一建物居住者とは、基本的には、建築基準法(昭和 25 年法律第 201 号)第 2条第1号に掲げる建築物に居住する複数の者(往診を実施した患者、末期の悪性腫瘍と診断した後に訪問診療を行い始めた日から60日以内の患者、又は死亡日からさかのぼって30日以内の患者を除く。)のことをいう。
  4. 保険医療機関の保険医が、同一建物に居住する当該患者1人のみに対し訪問診療を行う場合は、「同一建物居住者以外の場合」の所定点数を算定する。
  5. 同居する同一世帯の複数の患者に対して診察をした場合など、同一の患家において2人以上の患者を診療した場合には、1人目は、「同一建物居 住者以外の場合」を算定し、2人目以降の患者については、初診料又は再診料若しくは外来診療料及び第2 章特掲診療料のみを算定する。この場合において、2人目の患者の診療に要した時間が 1時間を超えた場合は、その旨を診療報酬明細書の摘要欄に記載し、在宅患者訪問診療 料(Ⅰ)に加算を算定する。
  6. 1人の患者に対して1つの保険医療機関の保険医の指導管理の下に継続的に行われる訪問診療について、1日につき1回に限り算定するが、初診料を算定した初診の日には算定できない。ただし、在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料を算定する場合に限り、1人の患者に対して2つの保険医療機関の保険医が、1日につきそれぞれ1回に限り算定できる。なお、この場合においても初診料を算定した初診の日には算定できない。

訪問診療を実施する場合には、以下の要件を満たすことが必要です。

  1. 当該患者又はその家族等の署名付の訪問診療に係る同意書を作成した上で診療録に添付すること。
  2. 訪問診療の計画及び診療内容の要点を診療録に記載すること。「2」を算定する場合には、主として診療を行う医師である保険医が所属する他の保険医療機関が診療を求めた傷病も記載すること。
  3. 訪問診療を行った日における当該医師の当該在宅患者に対する診療時間(開始時刻 及び終了時刻)及び診療場所について、診療録に記載すること。
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