【基本】初診料と再診料・付随する加算の算定要件について

初診と再診

医療費は「診療報酬」というルールに基づき、患者はどこの医療機関を受診しても一律とされ、大きく「基本診療料」「特掲診療料」に分けられています。

外来の基本診療料には「初診料」「再診料」「オンライン診療料」などがあり、特掲診療料には「医学管理等」「検査」「画像診断」「投薬」「注射」「リハビリテーション」「処置」「手術」などがあげられます。

今回は 「基本診療料」とそれらに付随する加算の算定要件について解説していきたいと思います。

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初診料について

保険医療機関において初診を行った場合には「288点」を算定します。

初診料が算定できないケース

  • 特に症状がなく健康診断を目的とする受診により疾病が発見された患者について、当該保険医が治療を開始した場合
  • 同一保険医が別の保険医療機関で、同一患者に診療を行った場合
  • 入院中である場合
  • 労災保険、健康診断、自費により傷病の治療を受けている場合
  • 現に診療継続中の患者に、新たに発生した別の傷病で診療した場合

初診料には以上のような要件がありますが、患者が任意に診療を中止にし、1ヶ月以上経過した後に再び同一病名で受診した場合は、初診料が算定できます。

同じ医療機関で内科と眼科を初診した場合は、両方とも初診料を算定できるんですか?

2科までは算定できます!ただし3つ目は算定できないので注意です。

POINT診療録には患者の基本項目「氏名」「住所」「性別」「年齢」の記載が必ず必要です。

機能強化加算について

機能評価加算とは、適切な診療だけでなく、疾病に対する予防や健康に関する相談に応じ、必要に応じて専門医を紹介する「診療所」及び「200床未満の病院」を評価する点数として、80点を初診料に付随して算定できます。

この加算を算定するには、機能強化加算の施設基準に該当していること及び地方厚生局長等に届出をする必要があります。

機能強化加算は、年齢、疾病、診療科に関係なく全ての初診患者に加算でき、同一月に2回の初診料算定があった場合にも加算できます。

機能強化加算は初診料に加算できもので、再診料には加算できませんから気をつけてください。

初診時の乳児加算について

6歳未満の乳児に対して初診を行った場合は、乳幼児加算として「75点」を加算できます。

ただし「時間外加算」「休日加算」「深夜加算」を加算する場合は、合わせて算定することはできません。

初診時の時間外の加算について

保険医療機関が表示する標榜時間以外の時間であって、時間外、休日、夜間において初診を行った場合は、以下の点数を加算できます。

6歳以上 6歳未満
時間外加算 85点 200点
休日加算 250点 365点
深夜加算 480点 695点

【時間外】
平日は6〜8時、18時〜22時、土曜日は6時〜8時、12時〜22時

【対象となる休日】
日曜日、国民の祝日、12月29日〜31日、1月2日、3日

【深夜】
22時〜6時まで

POINT初診時の「主訴」「現病歴」「既往歴」「生活歴」などの記載が乏しい場合は厚生局の個別指導で指摘を受けますので、カルテ記載はしっかり行うようにしましょう。

また、時間外加算を算定する際は、診療開始時間を記載するなどして、算定要件を満たしていることを明確にしておきましょう。

再診料について

診療所及び200床未満の病院において再診が行われた場合に「73点」を算定します。

また、2つ以上の傷病について同時に再診を行った場合は、1回限りの算定になりますので同じく「73点」を算定します。

再診料が算定できないケース

・検査、画像診断の結果のみを聞きに来た場合

初診料で説明したように、再診料も合わせて2科目までしか算定できませんので、気を付けてください。

※同日再診料を算定する場合は、再診に係る根拠についての記載が必要であり、一連の流れでは算定することができません。

外来管理加算について

外来管理加算は「医師による」以下のように計画的な医学管理を行った場合に算定できます。

  • 丁寧な問診
  • 詳細な身体診察(視診・聴診・触診・打診等)
  • 症状の説明と確認
  • 療養上の注意点の説明
  • 患者の療養上の疑問や不安を解消するための取組

これら全ての項目を満たす必要はなく、患者の状態から必要だと思われるものを行うこととし、 患者からの聴取事項、診察所見、診断、治療の要点を診療録に記載する必要があります。

ただし、以下を行った場合には外来管理加算を算定することができませんので注意してください。

  • 処置
  • リハビリテーション
  • 超音波検査等
  • 脳波検査等
  • 神経・筋検査
  • 耳鼻咽喉科学的検査
  • 眼科学的検査
  • 負荷試験等
  • ラジオアイソトープを用いた諸検査
  • 内視鏡検査

※慢性疼痛疾患管理料との併算定もできませんので注意しましょう。

ここにも注意!やむを得ない事情で看護にあたっている者から症状を聞いて薬剤投与した場合には、外来管理加算を算定することはできません。

再診時の乳児加算について

6歳未満の乳児に対して再診を行った場合は、乳幼児加算として「38点」を加算できます。

ただし 「時間外加算」「休日加算」「深夜加算」を加算する場合は、合わせて算定することはできません

再診料の時間外の加算について

保険医療機関が表示する標榜時間以外の時間であって、時間外、休日、夜間において再診を行った場合は、以下の点数を加算する。

6歳以上 6歳未満
時間外加算 65点 135点
休日加算 190点 260点
深夜加算 420点 590点

【時間外】
平日は6〜8時、18時〜22時、土曜日は6時〜8時、12時〜22時

【対象となる休日】
日曜日、国民の祝日、12月29日〜31日、1月2日、3日

【深夜】
22時〜6時まで

その他の加算について

診療所に限って、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しており、地方厚生局等に届け出た保険医療機関においては以下のような加算が算定できます。

  • 時間外対応加算
  • 地域包括診療加算
  • 明細書発行体制加算(届出不要)
  • 認知症地域包括診療加算(届出不要)

外来診療料について

許可病床のうち一般病床に係る数が200以上である保険医療機関において再診を行った場合に「74点」を算定します。

再診料とは異なり、一部の検査と処置は外来診療料に包括されるため算定できない項目がありますので注意が必要です。

乳幼児及び時間外の加算点数については再診料と同じです。

診療録記載の注意点について

厚生局での個別指導では「診療録の記載の乏しさ」が多く指摘されています。

特に注意したいのは、診療録の記載が乏しいことで、医師法で禁止されている「無診察治療」ではないかと誤解されてしまうことです。

診療録は、保険請求の根拠となるものです。医師は診察の都度「症状」「所見」「診断」「治療内容」「方針」「治療計画」などしっかり記載することが大切です。

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