日本の医療保険制度と患者負担割合について

診療報酬と保険制度

医療スタッフが患者に正確な情報提供や安心できる医療提供を行うためには、医療スタッフ自身が 「日本の医療保険制度」をしっかり理解しておく必要があります。

私達が医療機関を受診する際は保険証を持参し、当たり前のように療養の給付を受けていますが、それはとても素晴らしい事なのです。

今現在「医療保険未加入者」を抱えている国が多い中、日本は1961年に国民皆保険を達成しており、万が一の病気や事故などにあった場合は、経済的負担が軽減されます。

今回は医療スタッフが最低限知っておくべき「日本の医療制度」について解説したいと思います。

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医療保険とは

医療保険とは病院や診療所を受診することでかかる医療費について、一部または全額を保険者(健康保険組合や市町村など)が給付する制度です。

保険者とは・・・
健康保険事業の運営主体のことを保険者(ほけんじゃ)といいます。保険者には「全国健康保険協会」「各健康保険組合」「共済組合」「市町村」「各国民健康保険組合」「後期高齢者医療広域連合」があります。

まずは日本の医療保険制度をしっかり理解していきましょう。

患者負担割合について

病気や怪我をして医療機関を受診し、「問診」「診察」「検査」「治療」「投薬」を受けた時に支払う費用のことを「医療費」と呼びます。

医療費は基本的にその日の診察が終了した時、患者は医療機関の会計窓口で医療費を支払うわけですが、この時に支払う医療費を「窓口負担」といいます。

窓口負担は、患者の「年齢」「所得」によって異なります。

多くの場合は「3割負担」ですが、小学生未満と70歳〜74歳の場合は「2割負担」、75歳以上については「1割負担」となります。

ただし「現役並みの所得」高齢者については「3割負担」と決められています。

※残りの負担額(7〜9割)の医療費については、保険者が負担することとなります。

現役並みの所得者とは・・・
課税所得が145万円以上で、かつ年収が夫婦世帯で520万以上、単身世帯で383万円以上の世帯の被保険者およびその扶養者のことをいいます。

日本の医療保険制度

日本の医療保険は、会社員などの被用者を対象とした「被用者保険制度」と自営業者などを対象とした「国民健康保険制度」に大きく分かれます。

また、高齢者については「後期高齢者医療制度」が適用となります。

健康保険

全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)

被保険者:健康保険組合の設立されてない事業所(主に中小企業)の被用者や日雇労働者

保険者:全国健康保険協会

組合管掌健康保険

被保険者:健康保険組合の設立させている事業所の被用者

保険者:各健康保険組合

健康保険組合の設立700以上の従業員を雇う事業所は、厚生労働省の許可を得て健康保険組合を設立し、単独で保険事業を運営することができます。

また、常時使用する従業員が700未満であっても、他の事業所と連合すれば3000以上となる場合にも共同して設立することができます。

船員保険

被保険者:船員(一定の船舶に乗り込む者)

保険者:全国健康保険協会

国家公務員共済組合

被保険者:国家公務員(各省庁ごと)

保険者:各官庁共済組合

地方公務員等共済組合

被保険者:地方公務員(地方職員、公立学校、警察など)

保険者:各地方公務員共済組合

私立学校教職員共済組合

被保険者:私立学校の教職員

保険者:私立学校共済

国民健康保険

被保険者:被用者保険に加入していない一般住民(農業、林業、自営業、建築業、小規模事業所など)

保険者:市町村

後期高齢者医療保険

被保険者:広域連合の区域内に居住する75歳以上及び65歳以上75歳未満の寝たきり状態にある者

保険者:後期高齢者医療広域連合

日本の医療保険制度は「被保険者」「保険者」「医療機関」の3者から成り立っており、被保険者は保険者に保険料を納め、保険者はこの保険を運営し、医療機関に対して医療費の一部または全額を支払う立場になります。

法別番号一覧

医療保険医には保険者番号があり、2桁の法別番号・2桁の都道府県番号・3桁の保険者別番号・1桁の検証番号の8桁の数字で構成されています。しかし、国民健康保険には法別番号がないため6桁の数字で構成されています。

医療保険区分 法別番号
全国健康保険協会管掌健康保険 01
船員保険 02
日雇特例被保険者の保険/一般療養 03
日雇特例被保険者の保険/特別療養費 04
組合管掌健康保険 06
防衛省職員給与法による自衛官等の療養の給付 07
国家公務員共済組合 31
地方公務員共済組合 32
警察共済組合 33
公立学校共済組合及び日本私立学校振興・共済事業団 34
高齢者の医療の確保に関する法律による療養の給付 39
特定健康保険組合 63
国民健康保険
国民健康保険法による退職者医療 67

高額療養費制度について

患者の窓口負担が3割負担であっても、入院や手術をすれば窓口負担だけでも何十万円以上と高額になることがあります。

そうなれば経済的な負担はとても大きなものとなってしまいますが、日本には「高額療養費制度」と呼ばれる仕組みがあります。

一定額を超えた費用については返還あるいは事前に手続きしてをおけば、一定額以上の支払いをしなくてすむというものです。

POINT手続き方法は、加入している保険によって異なります。加入している各保険者へ問い合わせて「限度額適用認定証」の交付を申請をする必要があります。

診療報酬請求の審査を行う「審査支払機関」

医療機関は、患者の窓口負担を除いた残りの医療費を保険者ではなく「審査支払機関(社会保険診療報酬支払基金や国民健康保険団体連合会)」へ請求します。

これがいわゆる 「レセプト」になります。

毎月10日に審査支払機関へレセプトを提出しなければならないため、先月分のレセプト作成業務で毎月1〜10日まで医事課は多忙な時期となります。

レセプトでは投薬された薬剤や施行された処置や検査に対して適応疾患が傷病名として記録されているかなど、あらゆる事項を点検されます。

審査の結果、不備が見つかった場合には、医療機関に該当のレセプトが送り返される(返戻)、もしくは点数を補正(査定)され医療機関へ戻されます。

保険診療と保険適応外診療について

美容目的や先進医療、通常の出産、健康診断、予防接種など公的医療保険の制度では受けられない診療もあります。

つまり、保険適応診療と保険適応外診療があるというわけですが、もちろん保険適応外診療の診療費は全額自己負担となります。

この場合、本来保険が適応される診療も含めて、基本的に自己負担となりますが、厚生労働大臣が特別に定めた診療に関しては、例外的に保険診療との併用が認められています。

予防接種の助成制度65歳以上の者に対しては、インフルエンザなど一部の予防接種に助成制度があります。また、60〜64際で、障害者手帳1級の者に対しても助成制度があります。

医療保険を使用できないケース

自動車による交通事故

自動車による交通事故の場合は、自賠責保険を使用することになり、通常の医療保険を使用することはできません。ただし、無保険者による自動車事故やひき逃げ事故の被害者に対しては、政府保険事業による救済が図られています。

POINT自賠責保険による医療費は自由診療となり、診療報酬点数を医療機関が自由に決めることができます。

業務上の病気や怪我

業務上や勤務途中で起きた病気や怪我については労災保険の適用になりますので、勤務先に申請して治療を受けます。

窓口支払の未収金について

医療機関を悩ませている問題の一つに「窓口支払の未収金」があげられます。

まずは未収金を発生させないことが一番大切ですが、電話再診やオンライン診療などで発生してまうことはどうしても避けられません。

しかし、そのような場合も速やかに回収しなければなりません。

医業未収金の債権は3年で時効となり、不良債権となってしまいます。

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