【自費診療】医療保険が使える範囲と使えない範囲と制度について

健康保険の被保険者が業務以外で病気やケガをした場合、健康保険で治療を受けることができ、保険診療によって受けることを「療養の給付」といいますが、交通事故、仕事中の事故や病気、自分の故意・過失による場合には保険診療の適用されません。

今回は医療保険の適用となる診療及びならない診療、いわゆる「自費診療」について解説していきたいと思います。

医療保険の適用となる内容

療養の給付内容は以下の通りです。

療養の給付内容

医療保険を使えないケースは以下のような場合です。

療養の給付にならないもの

POINT妊娠と病気とみなされず医療保険の適用外となりますが、帝王切開や異常分娩の場合や、母体に危機が迫ったときの妊娠中絶には医療保険が適用されます。

健康保険制度の趣旨に反する恐れや公共性の見地から、一定の条件のもとに給付の全部または一部について給付の制限があります。（健康保険法第116条から第122条）

保険外併用療養費制度は「評価療養」「選定療養」「患者申出療養」の３つに分けられます。

「患者申出療養」は未承認薬の使用など、患者の申出に基づき、個別に認可される医療で2016年に導入されました。

また、保険診療と自費診療を併用した「混合診療」は原則禁止されており、混合診療を行うと保険適用の部分も認められず全てが自費扱いになります。

「評価療養」または「選定療養」と組み合わせた保険診療についてのみ、保険適用の部分に保険給付が行われ、これを「保険外併用療養費」といいます。

評価療養とは、保険適用にするかどうかの評価段階にある高度な医療技術のことで現時点では以下のものがあげられます。

選定医療とは、快適性や利便性などを求める患者が自分で選択する特別な医療サービスのことで、以下のものがあげられます。