厚生局による個別指導の主な指摘事項と対策について（基本診療料編）

個別指導は、新しく開業した医療機関を対象にするものと、既指定を対象とするものに分けられます。

新規指導は、新規指定後概ね半年から１年以内に実施することとされており、既指定の医療機関に対する個別指導の選定理由は、以下の４つに分けられます。

患者さん、審査支払機関等から診療内容や診療報酬の請求に関する情報提供があり、厚生局が必要と認めた医療機関
前回の個別指導・新規指導の結果が再指導になった医療機関
前々年度に集団的個別指導を受け、前年度も高点数である医療機関（上位から）
監査の結果、戒告・注意となった医療機関や、正当な理由なく集団的個別指導を拒否した医療機関

今回は個別指導で実際に指摘されている主な事例「基本診療料」についてお話したいと思います。

初診料・再診料

初診について、診療録への記載が不十分である。
慢性疾患等明らかに同一の疾病又は傷病の診療を行った場合に、初診料を算定している。
再診相当であるにもかかわらず、初診料を算定している。
現に診療中の患者に対して新たな傷病の診断を行った際に、初診料を算定している。
初診又は再診に附随する一連の行為で来院したものについて再診料を算定している。
やむを得ない事情ではないのに、看護に当たっている者から症状を聞いて、薬剤を処方し、再診料を算定している。
電話による再診について、治療上必要な適切な指示をした内容の診療録への記載が不十分である。
電話等による再診料について、初診時又は再診時に行った検査の結果のみを伝達した場合に算定している。
診療情報提供書のみを受け取りに来院した際に再診料を算定している。

対策POINT

初診時は、主訴、現病歴、家族歴、既往歴、薬剤歴等をできるだけ詳細に病歴を聴取し、診療録に記載しましょう。

A000 初診料

初診料とは、患者さんが医療機関で初めて診察を受ける際に算定する診療報酬です。　また、患者さん本人が受診を中止して1ヵ月が経過すると、治療を行なっていた疾患に対しても初診料を算定することができます。

A001 再診料

再診料は保険医療機関（許可病床のうち一般病床に係るものの数が200以上のものを除く。）において再診を行った場合に算定します。

時間外加算

常態として診療応需の態勢をとっている時間に算定している。
受診時間の記録などが確認できず、算定の根拠が不明である。
受診時間が該当しない。

時間外対応加算

時間外対応加算とは、診療時間外に患者からの問い合わせなどがあった場合に、医療機関が対応できる体制を整えていることを評価する加算です。再診料に対する加算として算定でき、病院と診療所の機能分化を目的としています。

夜間・早朝等加算

夜間・早朝等加算について、受診時間の記録などが確認できず、算定の根拠が不明である。
午後６時から午前８時（土曜日にあっては正午）までの間等であって、表示する診療時間内の時間に受付を行った患者以外の患者に対して算定している。

対策POINT

診療録等に受付時間を記録するなど算定要件を満たしていることを明確にしましょう。

夜間・早朝等加算

夜間・早朝等加算は、診療所が夜間、深夜、休日に当該診療所が表示する診療時間内の時間において診療を行った場合に算定します。

外来管理加算

患者からの聴取事項や診察所見の要点について診療録への記載がない又は不十分である。
個々の患者の状態に応じた記載になっていない
やむを得ない事情で看護に当たっている者から症状を聞いて薬剤を投与した場合であるにもかかわらず算定している。
処置を行っているにもかかわらず、処置料を算定せず、外来管理加算を算定している。
電話再診で算定している。

対策POINT

外来管理加算を算定するにあたっては、算定要件を満たす行為（医師は丁寧な問診と詳細な身体診察、症状の再確認、病状や療養上の注意点についての説明等）についてのカルテ記載を行わなくてはなりません。カルテ記載が不十分なため、厚生局の個別指導で自主返金を求められて医療機関は少なくありません。日々のカルテ記載を遅延なくしっかり行いましょう。

外来管理加算

外来管理加算は、一定の処置や検査等を必要としない患者さんに対して、懇切丁寧な説明や計画的な医学管理等といった医療行為を行うことを包括的に評価したものであり、一定の処置や検査等を実施せずに計画的な医学管理を行った場合に算定します。