2022年｜退院時薬剤情報管理指導料の算定要件とカルテ記載

「退院時薬剤情報管理指導料」とは、入院時に患者様ご本人が服薬中の医薬品等について確認するとともに、入院中に使用した主な薬剤の名称（副作用が発現した場合については、当該副作用の概要、講じた措置等を含む）に関して患者様の手帳に記載した上で、退院の際にご本人又はその家族等に対して、退院後の薬剤の服用等に関する必要な指導を行った場合に、退院の日に１回に限り算定する医学管理料です。

ただし、同一日に「退院時共同指導料２」は、別に算定できませんので注意してください。

退院時薬剤情報管理指導料の点数と加算

退院時薬剤情報管理指導料は「医薬品の副作用や相互作用」「重複投薬」を防止するため、患者様の入院時に必要に応じて保険薬局に照会するなどして、薬剤服用歴や患者様が持参した医薬品等を確認し、入院中に使用した主な薬剤の名称等について、お薬手帳に記載した上で、退院後の薬剤の服用等に関する必要な指導を行った場合に退院の日に１回に限り以下の点数を算定します。

退院時薬剤情報連携加算

診療録の記載について

【入院時のカルテ記載】
入院時に医薬品の服用状況及び薬剤服用歴を手帳等により確認するとともに、患者様が医薬品等を持参している場合には、その名称等及び確認した結果の要点を診療録等に記載しましょう。

【薬局へ情報提供】
保険薬局への情報提供に当たっては「薬剤管理サマリー」（日本病院薬剤師会）等の様式を参照して情報提供文書を作成し、文書を患者若しくはその家族等又は保険薬局に交付してください。また交付した文書の写しを診療録等に添付してくだい。

【指導の記録】
退院時薬剤情報管理指導料を算定する場合には、薬剤情報を提供した旨及び提供した情報並びに指導した内容の要点を診療録等に記載する必要があります。ただし、薬剤管理指導料を算定している患者様の場合にあっては、薬剤管理指導記録に記載すれば大丈夫です。

ではCさんの診療録の一部をみてみましょう。

手帳への記載と情報提供について

【記載する薬剤と副作用について】
入院中に使用した薬剤のうち、どの薬剤について手帳に記載するかは、ご本人の病態や使用する薬剤の種類によりますが、少なくとも退院直前（概ね退院前１週間以内）に使用した薬剤及び入院中に副作用が発現した薬剤については記載しましょう。副作用が発現した薬剤については、投与量、当該副作用の概要、投与継続の有無を含む講じた措置、転帰等について記載してください。

【退院後の薬剤指導について】
退院時にご本人またはそのご家族等に退院後の薬剤の服用等に関する必要な指導を行うとともに、退院後の療養を担う保険医療機関での投薬又は保険薬局での調剤に必要な服薬の状況及び投薬上の工夫に関する情報について、手帳に記載しましょう。

【指導内容の記載について】
手帳には指導の要点についても分かりやすく手帳に記載し、必要に応じて退院時の処方に係る薬剤の情報を文書で提供する必要があります。退院後に在宅療養を必要とする患者であって、手帳にかかりつけ薬剤師の氏名が記載されている場合は、退院後の薬学的管理及び指導に関しかかりつけ薬剤師への相談を促すよう努めましょう。

【薬局への情報提供について】
入院時に持参した医薬品の服用状況等について保険薬局から提供を受けた場合には、退院に際してご本人の同意を得たうえで、当該保険薬局に対して当該患者の入院中の使用薬剤や服薬の状況等について情報提供することが必要です。