退院時薬剤情報管理指導料の算定要件とカルテ記載について解説!

お薬手帳

「退院時薬剤情報管理指導料」とは、入院時に患者様本人が服薬中の医薬品等について確認するとともに、入院中に使用した主な薬剤の名称(副作用が発現した場合については、当該副作用の概要、講じた措置等を含む。)に関して患者様の手帳に記載した上で、退院の際にご本人又はその家族等に対して、退院後の薬剤の服用等に関する必要な指導を行った場合に、退院の日に1回に限り算定する医学管理料です。

ただし、同一日に「退院時共同指導料2」は、別に算定できませんので注意してください。

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退院時薬剤情報管理指導料の点数と加算

B014  退院時薬剤情報管理指導料

退院時薬剤情報管理指導料 90点

退院時薬剤情報連携加算

保険医療機関が入院前の内服薬の変更をした又は服用を中止した場合について、 保険薬局に対して、当該患者又はその家族等の同意を得て、その理由や変更又は中止後の当該患者の状況を文書により提供した場合に、退院時薬剤情報連携加算として、60点を所定点数に加算することができます。
退院時薬剤情報連携加算とは、地域における継続的な薬学的管理指導を支援するため、保険医療機関から保険薬局に対して、患者の入院前の処方薬の変更又は中止に関する情報や変更又は中止後の患者の状態等に関する情報を提供することを評価するものである。

診療録の記載について

【入院時のカルテ記載】
入院時に医薬品の服用状況及び薬剤服用歴を手帳等により確認するとともに、患者が医薬品等を持参している場合には、その名称等及び確認した結果の要点を診療録等に記載しましょう。

【薬局へ情報提供】
保険薬局への情報提供に当たっては「薬剤管理サマリー」(日本病院薬剤師会)等の様式を参照して情報提供文書を作成し、文書を患者若しくはその家族等又は保険薬局に交付してください。また交付した文書の写しを診療録等に添付してくだい。

【指導の記録】
退院時薬剤情報管理指導料を算定する場合には、薬剤情報を提供した旨及び提供した情報並びに指導した内容の要点を診療録等に記載する必要があります。ただし、薬剤管理指導料を算定している患者の場合にあっては、薬剤管理指導記録に記載すれば大丈夫です。

ではCさんの診療録の一部をみてみましょう。

【入院経過】令和3年2月1日、膿胸疑いにより〇〇診療所より当院へ紹介となり入院となった。
元々、高血圧症、糖尿病の既往があり以下の薬剤を服用中である。
①ノルバスク 5mg 朝食後1回
現在ノルバスクの服用にて血圧安定している 服用継続
②エクア 50mg 朝食後1回
血糖コントロール良好 服用継続

手帳への記載と情報提供について

【記載する薬剤と副作用について】
入院中に使用した薬剤のうち、どの薬剤について手帳に記載するかは、ご本人の病態や使用する薬剤の種類によりますが、少なくとも退院直前(概ね退院前1週間以内)に使用した薬剤及び入院中に副作用が発現した薬剤については記載しましょう。副作用が発現した薬剤については、投与量、当該副作用の概要、投与継続の有無を含む講じた措置、転帰等について記載してください。

【退院後の薬剤指導について】
退院時にご本人またはそのご家族等に退院後の薬剤の服用等に関する必要な指導を行うとともに、退院後の療養を担う保険医療機関での投薬又は保険薬局での調剤に必要な服薬の状況及び投薬上の工夫に関する情報について、手帳に記載しましょう。

【指導内容の記載について】
手帳には指導の要点についても分かりやすく手帳に記載し、必要に応じて退院時の処方に係る薬剤の情報を文書で提供する必要があります。退院後に在宅療養を必要とする患者であって、手帳にかかりつけ薬剤師の氏名が記載されている場合は、退院後の薬学的管理及び指導に関しかかりつけ薬剤師への相談を促すよう努めましょう。

【薬局への情報提供について】
入院時に持参した医薬品の服用状況等について保険薬局から提供を受けた場合には、退院に際してご本人の同意を得たうえで、当該保険薬局に対して当該患者の入院中の使用薬剤や服薬の状況等について情報提供することが必要です。

POINT手帳を所有している場合は退院時までに家族等に持参してもらう必要がありますが、もし持参できない場合には、必要な情報が記載された簡潔な文書を交付して、所有している手帳に添付するようご本人に指導を行うか、新たに手帳を発行した場合でも算定できます。

筆者:山下 佳代

【保有資格】

・診療報酬請求事務

・認定医師秘書TM

・医療秘書技能検定1級

・診療情報管理士

監修:大野 章太郎(日本救急医学会認定救急科専門医)

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