在宅患者訪問褥瘡管理指導料は、医師、管理栄養士又は他院の管理栄養士及び看護師又は連携する他院の看護師が共同して、褥瘡管理に関する計画的な指導管理を行った場合に算定します。
C013 在宅患者訪問褥瘡管理指導料 750点
褥瘡とは、寝たきりになるなどで同じ体勢が継続することで、皮膚が床に接して圧迫されることで生じるものです。皮膚の一部が赤い色味をおびたり、ただれたり、傷ができてしまうことです。 一般的に「床ずれ」ともいわれています。
在宅患者訪問褥瘡管理指導料の算定要件
注１ 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、重点的な褥瘡管理を行う必要が認められる患者（在宅での療養を行っているものに限る。）に対して、当該患者の同意を得て、当該保険医療機関の保険医、管理栄養士又は当該保険医療機関以外の管理栄養士及び看護師又は連携する他の保険医療機関等の看護師が共同して、褥瘡管理に関する計画的な指導管理を行った場合には、初回のカンファレンスから起算して６月以内に限り、当該患者１人につき３回に限り所定点数を算定する。
注２ 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）、在宅患者訪問診療料（Ⅱ）、在宅患者訪問看護・指導料又は在宅患者訪問栄養食事指導料は別に算定できない。ただし、カンファレンスを行う場合にあっては、この限りでない。
在宅患者訪問褥瘡管理指導料の留意事項
(１) 在宅患者訪問褥瘡管理指導料は、在宅褥瘡管理に係る専門的知識・技術を有する在宅褥瘡管理者を含む多職種からなる在宅褥瘡対策チームが、褥瘡予防や管理が難しく重点的な褥瘡管理が必要な者に対し、褥瘡の改善等を目的として、共同して指導管理を行うことを評価したものであり、褥瘡の改善等を目的とした指導管理のための初回訪問から起算して、当該患者１人について６月以内に限り、カンファレンスを実施した場合に３回を限度に所定点数を算定することができる。なお、当該指導料を算定した場合、初回訪問から１年以内は当該指導料を算定することはできない。
(２) 重点的な褥瘡管理が必要な者とは、ベッド上安静であって、既にDESIGN-R2020による深さの評価がd2以上の褥瘡を有する者であって、かつ、次に掲げるアからオまでのいずれかを有する者をいう。
ア 重度の末梢循環不全のもの
イ 麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの
ウ 強度の下痢が続く状態であるもの
エ 極度の皮膚脆弱であるもの
オ 皮膚に密着させる医療関連機器の長期かつ持続的な使用が必要であるもの
DESIGNとは
日本褥瘡学会学術教育委員会が開発した褥瘡状態判定スケールで、2002年に日本褥瘡学会が発表しました。褥瘡の重症度を分類するとともに、DESIGNは、Depth（深さ）、Exudate（滲出液）、Size（大きさ）、Inflammation/Infection（炎症/感染）、Granulation（肉芽組織）、Necrotic tissue（壊死組織）、および末尾のPocket（ポケット）の７項目からなり、頭文字を使ったわかりやすい表記と、厚生労働省の褥瘡対策未実施減算と相まって褥瘡評価スケールとして広く使用されるようになりました。
(３) 在宅褥瘡対策チームは、褥瘡の改善、重症化予防、発生予防のための以下の計画的な指導管理を行う。
ア 初回訪問時に、在宅褥瘡管理者を含む在宅褥瘡対策チームの構成員の他、必要に応じて当該患者の診療を行う医療関係職種が患家に一堂に会し、褥瘡の重症度やリスク因子についてのアセスメントを行い、褥瘡の指導管理方針について、カンファレンス（以下「初回カンファレンス」という。）を実施し、在宅褥瘡診療計画を立案する。
イ 初回カンファレンス実施後、評価のためのカンファレンスの実施までの間、在宅褥瘡対策チームの各構成員は、月１回以上、計画に基づき、適切な指導管理を行い、その結果について情報共有する。
ウ 初回訪問後３月以内に、褥瘡の改善状況、在宅褥瘡診療計画に基づく指導管理の評価及び必要に応じて見直し（評価等）のためのカンファレンスを行う。２回目のカンファレンスにおいて評価等の結果、更に継続して指導管理が必要な場合に限り、初回カンファレンスの後４月以上６月以内の期間に３回目のカンファレンスにおいて評価等を実施することができる。なお、３回目のカンファレンスでの評価等は、２回目のカンファレンスの評価等の実施日から起算して３月以内に実施しなければならない。
(４) 初回カンファレンス及び２回目以降のカンファレンスは、関係者全員が患家に赴き実施することが原則であるが、以下のいずれも満たす場合は、ビデオ通話が可能な機器を用いて参加することができる。
ア 当該カンファレンスに、当該保険医療機関から在宅褥瘡対策チームの構成員として複数名参加すること
イ 当該保険医療機関の在宅褥瘡対策チームの構成員のうち、１名以上は患家に赴きカンファレンスを行っていること
(５) (４)において、患者の個人情報を当該ビデオ通話の画面上で共有する際は、患者の同意を得ていること。また、保険医療機関の電子カルテなどを含む医療情報システムと共通のネットワーク上の端末においてカンファレンスを実施する場合には、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に対応していること。
(６) カンファレンス及び月１回以上の指導管理の結果を踏まえ、在宅褥瘡対策チームにおいて別紙様式43又はこれに準じた在宅褥瘡診療計画を作成し、その内容を患者等に説明するとともに、診療録に添付すること。
(７) 「注１」について、当該保険医療機関以外（公益社団法人日本栄養士会若しくは都道府県栄養士会が設置し、運営する「栄養ケア・ステーション」又は他の保険医療機関に限る。）の管理栄養士は、当該保険医療機関の保険医の指示に基づき、管理指導を実施すること。
(８) 「注１」については、初回カンファレンスを実施した場合に算定する。なお、初回カンファレンス以降に在宅褥瘡対策チームの各構成員が月１回以上、計画に基づき行う適切な指導管理については、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)、在宅患者訪問診療料(Ⅱ)、在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料、精神科訪問看護・指導料（Ⅰ）（Ⅲ）、在宅患者訪問栄養食事指導料、訪問看護基本療養費（Ⅰ）（Ⅱ）、精神科訪問看護基本療養費（Ⅰ）（Ⅲ）を算定することができる。
(９) 「注２」については、褥瘡の指導管理のために患家に訪問して行われる初回カンファレンスのほか、２回目以降のカンファレンスを患家で行った日に、当該カンファレンスとは別に継続的に実施する必要のある訪問診療、訪問看護、訪問栄養指導を併せて行う場合には、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)、在宅患者訪問診療料(Ⅱ)、在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料、在宅患者訪問栄養食事指導料、精神科訪問看護・指導料（Ⅰ）（Ⅲ、訪問看護基本療養費(Ⅰ)、(Ⅱ)、精神科訪問看護基本療養費(Ⅰ)、(Ⅲ)を算定することができる。また、当該保険医療機関と特別の関係にある訪問看護ステーションによる場合においても、算定することができる。ただし、当該保険医療機関が訪問看護を実施している訪問看護ステーションと連携する場合は、当該保険医療機関において、訪問看護に係る費用を算定できないものとする。なお、当該保険医療機関及び継続的に訪問看護を実施している訪問看護ステーションに適切な在宅褥瘡管理者がいない場合において、褥瘡ケアに係る専門的な研修を受けた看護師が所属する保険医療機関等と共同して行った場合は、在宅患者訪問看護・指導料の３、同一建物居住者訪問看護・指導料の３、訪問看護基本療養費(Ⅰ)のハ又は訪問看護基本療養費(Ⅱ)のハのいずれかを算定することができる。
(10) (８)、(９)の算定に当たっては、カンファレンスの実施日、DESIGN-R2020 による深さの評価及び（２）のいずれに該当するかを診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
在宅患者訪問褥瘡管理指導料に関する施設基準
(１) 当該保険医療機関に以下の３名から構成される在宅褥瘡対策チームが設置されていること。
ア 常勤の医師
イ 保健師、助産師、看護師又は准看護師
ウ 管理栄養士
当該保険医療機関の医師と管理栄養士又は当該保険医療機関以外（公益社団法人日本栄養士会若しくは都道府県栄養士会が設置し、運営する「栄養ケア・ステーション」又は他の保険医療機関に限る。）の管理栄養士が、当該患者に対して継続的に訪問看護を行う訪問看護ステーションの看護師と連携して在宅褥瘡対策を行う場合及び他の保険医療機関等の看護師（准看護師を除く。）を(２)に掲げる褥瘡管理者とする場合に限り、当該看護師を在宅褥瘡対策チームの構成員とすることができる。なお、必要に応じて、理学療法士、薬剤師等が配置されていることが望ましい。
(２) 在宅褥瘡対策チームのア又はイ（准看護師を除く。）のいずれか１名以上については、以下のいずれの要件も満たす在宅褥瘡管理者であること。
ア ５年以上医師又は看護師として医療に従事し、褥瘡対策について１年以上の経験を有する者
イ 在宅褥瘡ケアに係る所定の研修を修了している者
ただし、当該保険医療機関に在宅褥瘡管理者の要件を満たす者がいない場合にあっては、在宅患者訪問看護・指導料及び「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法（平成20年厚生労働省告示第67号）」の「０１」訪問看護基本療養費の注２に規定される他の保険医療機関等の褥瘡ケアに係る専門の研修を修了した看護師を在宅褥瘡管理者とすることができる。
(３) (２)のイにおける在宅褥瘡ケアに係る所定の研修とは、学会等が実施する在宅褥瘡管理のための専門的な知識、技術を有する医師、看護師等の養成を目的とした６時間以上を要する講義及び褥瘡予防・管理ガイドラインに準拠した予防、治療、ケアの実施に関する症例報告５事例以上の演習を含む研修であり、当該学会等より修了証が交付される研修であること。
なお、当該学会等においては、症例報告について適切な予防対策・治療であったことを審査する体制が整備されていること。また、当該研修の講義に係る内容については、次の内容を含むものであること。
ア 管理の基本
イ 褥瘡の概要
ウ 褥瘡の予防方法
エ 褥瘡の治療
オ 発生後の褥瘡ケア
カ 在宅褥瘡医療の推進
また、(２)の在宅褥瘡管理者について、在宅患者訪問看護・指導料及び「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」の「０１」訪問看護基本療養費の注２に規定される褥瘡ケアに係る専門の研修を修了した看護師については、当該研修を修了したものとみなすものであること。
