【クラーク業務】退院サマリー作成に関するガイドラインについて

退院サマリー作成に関するガイドラインについて

退院時サマリー(退院時要約)とは、入院した患者さんの現病歴、入院時の身体所見、検査所見、入院経過等ついてまとめた文書のことをいいます。

退院サマリーのデータは、患者さんの診療録の一部であり、重要な文書の一つであり、最終的に主治医が確認を行い、作成することを原則として、医師事務作業補助者による代行入力が認められています。

今回は医療機関で業務を行うクラークさんのために「退院サマリー作成について」お伝えしたいと思います。

POINTデータ提出加算を算定するには、診療情報管理体制加算の届出が必須であり、全診療科・全退院患者さんについて、退院サマリー作成が義務付けられています。

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退院サマリーの必須項目

基本情報

患者さんの基本情報として以下の項目の記載が必要です。

  • 医療機関名
  • 患者氏名(フリガナ)
  • 患者 ID
  • 性別
  • 生年月日(退院時年齢を記載します)
  • 入院日時
  • 退院日時
  • 予定入院か緊急入院かの記載
  • 記載者情報(記載医・担当医・主治医)
  • 修正及び更新情報
  • 承認サマリーであるかの記載

条件により記載すべき項目

診療、治療、検査等に影響がある場合は、国籍や宗教の記載も行いましょう。

退院時診断

病名(ICD cord)の登録・開始日・転帰の記載が必要です。

POINT転帰については「軽快・不変・悪化・死亡」の中から選択登録することが原則とされています。「軽快」とは病状が軽くなった状態であり、治癒を含みます。

アレルギー・不適応反応

患者さんにアレルギーや不適応反応がある場合は、「発生時期・症状・確認方法(本人申告等)」について記載しましょう。

POINT特にない場合も空白にせず「特記事項なし」や「なし」の記載が必要です。不明な場合は「不詳」と記載をしましょう。

感染情報

肝炎、STD、AIDS等の感染情報があれば記載しましょう。

主訴または入院理由

患者さんの主訴の記載が必要です。

予定手術の入院や検査入院、教育入院の場合は入院理由の記載をしましょう。

現病歴

入院に至るまでの経過の記載をしましょう。

既往歴

「既存歴」と「既往歴」を区別して記載を行います。

妊娠歴や出産歴が大きく影響すると考えられる場合は、その旨も記載をしましょう。

内服薬

内服薬があれば薬品名の記載を行います。記載は「薬品名」「1日投与量」「1日投与回数」の記載が望ましいとされています。また、処方先がわかる場合は医療機関名も記載しましょう。

家族歴

患者さんの健康管理上で必要と考えられる家族歴を記載します。

生活歴

飲酒歴や喫煙歴の記載をします。

入院時所見

入院時の所見としては以下の項目の記載を行います。

  • 身長や体重
  • 血圧、脈拍、体温、酸素飽和度等のバイタル
  • 頭部、頚部、胸部、腹部、四肢の身体所見

入院時検査所見

血液検査や尿検査、画像検査の内容を記載します。

入院経過

入院中の経過をまとめて記載します。

手術・処置情報

手術や処置を行い、記載するべきものがある場合記載します。

退院時状況

患者さんの身体状況、活動度、認知度等を記載します。

 

例)BT 135/90mmHg P65bpm SpO2 98%    状態安定 独歩退院

退院時方針

退院後の再診予定だけではなく、今後どのような管理を行っていくか等の情報についても記載しましょう。

 

例)2024/2/7 再診  糖尿病網膜症については、引き続き〇〇眼科にてフォローを継続とする

  今後通院が困難な場合は訪問診療を検討する

 

退院時使用薬剤情報

退院時処方だけでなく、今まで常用薬として服用されていた薬剤についても記載します。

作成期日について

診療録管理体制加算の算定要件として、退院日の翌日から起算して14日以内に退院時要約を作成することとされており、またその割合が9割以上満たしていることが必要です。

代行入力を行う医師事務作業補助者の方は早めの下書きを行い医師へ提出することが重要です。

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